夜间酸突破的临床意义和治疗措施.ppt

1、夜山突破的临床意义和治疗方法，a，2，夜山突破(NAB)概念，每天应用PPI 2次的患者在夜间(22: 00 6: 00)胃中有pH4.0，持续60分钟以上的现象在服用PPI的患者中(成人和儿童)，a，3，与胃食管反流病的关系及临床意义，NAB从胃食管反流病(GERD)到奥美拉唑20毫克，每天两次口腔发生率达69% 74%，国外报道国内相关报道不足。a，4，发现与胃食管反流病的关系及临床意义，1998年，Katz等。NAB发生时，Barrett食管、症状性GERD、正常人的食管酸暴露率分别为50%、31%和8%。这说明NAB与食管酸暴露一起出现，提示在食管酸暴露中起着重要作用。Xue等发现，服

2、用PPI的GERD患者在就寝前有效调节了H2RA、NAB、食管酸暴露，胃内pH4.0时间和食管酸暴露时间之间存在相关性。a，5，NAB对胃食管反流病的关系及临床意义，无症状且无并发症的GERD患者，NAB对食管消除机制正常的人，严重的反流性食道炎，Barrett食管患者来说似乎意义不大，但NAB现象对重要的临床意义，a，6，胃食管反流病的关系及临床意义，洛杉矶c级和d级严重的反流病在比较有NAB或没有NAB的消化性溃疡患者的溃疡愈合率时，cores nicova等发现，有NAB现象的患者的溃疡愈合时间更长，Hp的根除率更低。a，8，血小板聚集和血浆凝血功能与胃液ph密切相关，产生胃内凝血块的最

3、佳ph为7.4，随着胃pH值下降，血小板和血浆的凝血系统功能受到抑制，pH低于5.4，血小板聚集和血浆凝血功能受到严重损伤，pH低于4.0，胃蛋白酶被激活溶解，暂时形成的血凝块在ph 6.0中发挥体液和血小板诱导止血效果。a，9，持续提高胃pH6.0以上才能达到止血目的，同时预防再出血和复发出血的NAB有可能打破这种持续性。NAB的发生预防应对上消化道出血的治疗具有重要意义。a，10，NAB的可能发生机制，晚上食物刺激不足，活性质子泵数量少，PPI的血浆半衰期短(0.5 1 h)，仅对活性质子泵进行抑制，未结合的质子泵在PPI血浆浓度降低后激活，降低PPI抑制效果。如果PPI服用方式直接导致N

4、AB发生的时间不同，则PPI早晨服务订户现在比22: 00多。-6: 00，PPI提前，晚饭前服用者在1:00-4:00多发生。a，11，胃酸分泌具有昼夜节律，夜间迷走神经兴奋增加，促进胃酸分泌，午夜达到高峰，但胃泌素分泌没有昼夜节律。这表明胃泌素不是夜间分泌的最高点。迷走神经切除术减少了夜间胃酸的基础分泌，同时H2RA减少了基础胃酸的分泌，提示迷走神经和组胺的结合作用可能是导致夜间基础胃酸分泌增加的原因。a，12，肝药酶CYP2C19的基因多态性是NAB发生的重要原因，直接影响PPI的代谢，引起血浆浓度变化。这种酶对人体有基因多态性。也就是说，强代谢型EM和弱代谢型PM各有不同种族的特点，白

5、人的EM型为70%到75%，亚洲人的EM型为30%到40%，大部分是PM型。a，13，第一代PPI中奥美拉唑、兰索唑、泮托拉唑以肝酶cyp2c119为主要代谢途径，容易受cyp2c119酶基因多态性影响。在第二代PPI中，埃索美拉唑主要通过CYP3A4酶途径代谢，受CYP2C19酶影响较小。Rabeprazole不受CYP2C19酶的影响，通过非酶途径代谢。因此，强烈的新陈代谢型EM型个体中，由于PPI的快速新陈代谢分解，酸分泌迅速恢复的假设也是NAB的原因之一。，a，14，NAB的治疗方法对NAB的机制尚不明确，因此仍然没有理想的治疗方法。改变减肥习惯、增加PPI容量、调整PPI传递方式、在

6、睡觉前添加H2RA、选择半衰期长的PPI等，仍然是NAB首选的治疗方法。a，15，调整生活习惯对有NAB的GERD患者改变生活方式是有益的。就寝前(2 3)要避免h捕食。大部分回流发生在睡眠前(1 1.5) h，睡前空腹可以减少夜间酸性回流的发生。保持睡眠时左侧位置相对于右侧或水平位置，可以减少逆流发生的频率。a，16，调整传统PPI剂量和给药方式，NAB和PPI剂量的关系明确，增加剂量可以减少pH4.0时间。PPI给药时间的差异也对24小时抑酸效果有重要影响。第二代PPI克服了第一代PPI的很大一部分缺陷，如抑制酸的效果更快、持续时间更长、强度更强等，但在临床应用过程中，仅服用一次，NAB的

7、发生率仍然很高的a，17，PPI与H2RA相结合，每天服用一次奥美拉唑，睡前服用一次帕莫蒂丁，每天服用两次奥美拉唑，睡前服用一次帕莫蒂丁等。据Fackler等调查，H2 RA的NAB控制是暂时性的，持续药物治疗一周后H2 RA的耐药性降低了酸抑制效果，目前这种耐药性的发生机制尚不清楚，可能与使用H2 RA治疗后胃泌素含量的上升有关。a，18，根据目前的证据，不能认为睡前H2RA能够有效地抑制NAB的发生，同时，更大的样本，高质量的随机对照研究提供了睡前H2RA抑制NAB有效性和安全性的证据。目前，为了防止H2RA长期耐药性，建议使用间歇性或按需用药方式。a，19，半衰期较长的PPI选择，长效PPI替纳拉唑在抑酸治疗中显示明显的优势，可能具有良好的应用前景。血浆半衰期是其他苯并咪唑等PPI的近7倍，强酸抑制效果强，持续时间长，几乎不受药物使用时间和进食的影响。据关注，替米拉唑组血浆半衰期明显高于埃索美拉唑组，产抑制时间长，栗山短，停止约5 d后，泰纳唑的作用仍在夜间持续。泰纳唑的二期临床研究仍在进行中，NAB控制的临床意义还有更准确的研究。a，20，钾竞争酸阻断剂，钾竞争酸阻断剂是将H -K -ATP酶活性相结合，与上述