自发性腹膜炎ppt课件

1、.,自发性细菌性腹膜炎 安徽省立医院 李宜,.,定义,自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹 腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。,.,自发性细菌性腹膜炎的分类,自发性细菌性腹膜炎,单菌性非中性粒细胞性腹水,培养阴性的中性粒细胞性腹水,典型SBP,非典型,非典型,.,诊断依据,腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源,自发性细菌性腹膜炎,典型SBP,.,诊断依据,腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 （此型可视为早期腹水感染，其中40%进展为SBP

2、，60%自行缓解，2天后再次复查）,单菌性非中性粒细胞性腹水,非典型,.,诊断依据,腹水中性粒细胞（PMN） 0.25109/L 腹水培养阴性 无腹腔内外科性感染源 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎 30天内未用过抗生素治疗 （此类少数可自发缓解，但大多临床症状、体征和病死率与SBP相似，因此处理同SBP）,培养阴性的中性粒细胞性腹水,非典型,.,肝硬化为何易发SBP?,全身免疫力下降： 肝脏免疫功能下降： 胃肠道屏障功能和抗感染能力减退： 侵入性操作： 医院感染：,单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包括WBC）,Kupffer细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细菌或毒素不能完全

3、经肝脏解毒直接进入体循环,门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降，肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建立感染状态,腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等,需长期或反复住院，暴露于细菌的时间长、次数多,.,2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据,肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15% 早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大幅下降，但仍高达20% 门诊肝硬化中腹水流行率1.53.5%，住院患者可达10%,流行病学资料,.,2010年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组

4、相关数据,一旦发生消化道大出血，包括SBP在内的感染发生率为3050% 第一次发生SBP之后，1年内再次发生的比例大约是70%，发生一次后一年生存率为3050%，2年仅为2530%。 一旦发生SBP，均建议对患者实施肝移植术,.,SBP的相关临床问题,腹水病人发热不能用其他原因或其他部位感染来解释的应考虑SBP 腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定很严重 腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现为难治性腹水高度怀疑SBP 突然发生感染性休克者多有SBP存在,临床表现,.,SBP的相关临床问题,约半数SBP实际上可能没有任何症状或症状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿 无明显原因出现一般情况迅速恶化

5、或肝肾功能迅速恶化是SBP的表现之一 短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP有关,.,如何提高腹水培养阳性率？,抗生素应用前 用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养 腹水量10ml，离心后培养可提高阳性率 同时送血培养，研究发现5%的SBP有菌血症,.,自发性腹膜炎的抗菌治疗,获培养前经验治疗个体化方案 初次？复发 社区？院内？ 有出血？无出血？ 基础疾病状况,.,1063例SBP腹水培养结果分析,.,.,自发性腹膜炎的抗菌药物选择,头孢噻肟：2g，静滴，q8h 头孢吡肟：2g，静滴，q12h 左氧氟沙星：0.4，静滴，qd 阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h 哌拉西林/他唑巴坦：3

6、.375，静滴，q8h 美罗培南：1g，静滴，q8h 亚胺培南：0.5g，静滴，q68h 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症,.,自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程,抗生素疗程个体化 一般1014天 症状体征消失 腹水PMN0.25109/L 腹水细菌培养阴性 轻者病情缓解可改口服,.,抗生素联合白蛋白治疗,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg,.,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,头孢噻肟,肾功能不全 33% 10%,3月内病死率 42%

7、 22%,头孢噻肟+白蛋白,肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大,.,疗效评估,密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗 考虑继发性腹膜炎的可能,.,自发性腹膜炎的预防,上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究发现此类患者入院后10天内并发SBP在内的感染几率为2565%） 高危患者的初级预防：腹水蛋白10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD 再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1

8、年以上，直至肝移植,.,2009年AASLD腹水处理指南建议,对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白15g/L并有以下一项者应长期口服诺氟沙星预防 血肌酐106umol/L 血尿素氮4.2mmol/L 血钠130mmol/L Child Pugh评分9分且总胆红素51.3umol/L,.,诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究,目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？ 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防）,.,诺氟沙星预防用药的结果,无SBP （32%) $0,SBP （68%) $8323,入选,诺氟沙星,安慰剂,无SBP （80%) $0,SBP （20%) $2448,用于SBP的费用,患者比例,.,高危患者的初级预防,低腹水总蛋白,15%,2%,20-43%,5%,对高腹水蛋白水平的患者进行 预防用药意义不大,.,其他预防措施,积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿等 调整肠道功能 ：如活菌制剂 提高机体免疫力：如胸腺肽等,.,总结：一切为