医疗质量控制工作汇报

1、医疗质量控制工作汇报,医务处,主要内容,综合质控情况 医疗质控情况 缺陷定额方案,一、综合质控情况,千分制质控情况 缺陷定额管理情况,内科系统排名,外科系统排名,门诊科室排名,医技科室排名,缺陷定额完成情况,科主任护士长管理情况,二、医疗质控情况,病历质量控制 合理用药管理 合理检查管理 住院超过30天患者管理 危急值管理,质控标准,医院综合质量控制实施方案 医院缺陷定额方案 省病历书写规范实施细则 关于开展“合理检查、合理用药”专项治理工作的通知 关于开展医疗行为集中治理活动的通知 ,（一）病历质量控制,1、归档病历质量控制,归档病历缺陷分类,柏拉图（80/20）,日常病程记录,入院记录,首

2、页,2、运行病历质量控制,筛查10月份运行病历2136份 超时限162份 占7.6%,超时限文档分类,超时限科室1,超时限科室2,3、病案归档、病案返修,（二）合理用药管理,合理用药总体情况,临床科室和临床药学联合点评病历206份 不合理用药病历9份 缺陷率4.4%(上月9.65%),1、抗菌药物应用不合理,无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高 抗菌药物用量过大 抗菌药物用药时间过长,具体病例,2、其它用药不合理,无适应症用药。 饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。 溶媒选择不合理。,具体病例,（三）合理检查管理,1、常规检查,追踪住院病例377例 17个科室违反合理检查 缺少入院

3、常规检查26例，占6.9% 缺少术前检查3例 缺少输血前检查项目0例,缺少入院常规检查,常规检查科室缺陷1,2、急诊检查,违反急诊检查申请： 检验2例 超声44例 放射0例 10月份超声急查申请186例 违反急查申请44例（占23.6%） 门诊急查申请25例 住院急查申请19例,违反急诊检查根因分析,随意开具急查影响正常就诊秩序,医生因素,随意性强,早看结果,知识不足,为患者考虑,医技科室因素,设备不足,业务水平不强,工作效率低,人员安排,患者因素,医患紧张,不能等待,找关系,管理因素,预约时间长报告时间长,培训不到位,各口衔接问题,临床与医技沟通不够,统筹性差,工作衔接,门诊急查随意,预期高

4、,规范急诊检查,1.急查申请随意 2.急查申请未得到急查 3.分析原因,1.明确急查项目范围 2.系统限制部分检验急查 3. 检验科减少判断急查随意性 4.突出科室专门沟通 5.医师规范检查培训,1.医技临床沟通 2.医技科室内部管理,1.对违规急查项目公示 2.监督医技工作效率,P,D,C,A,检验科报告超时限,违反超声急诊申请,违反门诊超声急查申请,（四）住院超过30天患者管理,根因分析,住院超过30天患者多且未评估,医生因素,重视不够,查房质量低,工作繁忙,科室因素,科主任不重视,床位使用率,查房不及时,患者因素,慢性病种,管理因素,重视不够,培训不到位,查房少,未严格执行临床路径,责任心不强,科间协作配合差,围手术期管理不到位,纠纷对象,1.制定住院超过30天患者 管理规定 2.明确评估内容 3.明确评估时限和评估程序,1.全院提出要求 2.制作电子表单 3.完善电子管理系统,1. 监控评估后科室的重点查房 2. 加强评估内容分析 3.对重点患者召集多部门 联合查房,1.监管住院超过30天患者评估情况 2.对平均住院日等医疗指标考核 3.加强临床路径管理,P,D,C,A,总体情况,病例类型,评估结果,9、10月份评估情况,10月份评估缺陷,柏拉图（80/20）,（五）危急值管理,总体情况,对10月份2