梁长虹 解读碘对比剂使用指南第二版(呼和浩特版)

1、解读碘对比剂使用指南（V2）,梁长虹内容,解读第二版与第一版的区别 对比剂安全规范使用 对比剂使用相关问题,解读第二版与第一版的区别,内容分类更科学,第一版目录 碘过敏试验 使用碘对比剂前的准备工作 肾功能正常患者血管内使用碘对比剂原则 有对比剂肾病高危因素的患者血管内使用碘对比剂注意事项 碘对比剂非肾毒性反应 使用碘对比剂禁忌症 碘对比剂血管外的使用,第二版目录 碘对比剂基本结构及分类 使用碘对比剂前的准备工作 使用碘对比剂原则 对比剂肾病 碘对比剂血管外渗 碘对比剂全身不良反应 使用碘对比剂禁忌症 碘对比剂血管外使用,新增：碘对比剂基本结构及分类,碘对比剂基本结构

2、：三碘苯环衍生物 碘对比剂分类 离子型和非离子型 单体和双体 高渗、次高渗和等渗,备注：本次修订用“次高渗”对比剂概念替代“低渗”对比剂概念 次高渗对比剂（原低渗对比剂）是相对高渗对比剂而言，而等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言；事实上，次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍,突出强调“水化”的机制和重要性,水化：建议在使用碘对比剂前4 小时至使用后24 小时内，对患者给予水化 水化的可能机制 增加肾血流量 降低肾素血管紧张素系统的活性 降低对比剂相关的血液粘滞度和渗透性 等渗性生理盐水可扩充血管内容积 用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害 水化的方法 动脉内用药者 推荐在对比

3、剂注射前6-12小时注射0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氢钠溶液 注射对比剂后亦应连续静脉补液，不少于100ml/小时，持续24小时 提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果 静脉内用药者 口服补液方式：口服水或生理盐水，使用量100ml/小时 条件允许者，建议采用2.5.2条款中动脉内用药者水化方法,避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议 2次使用碘对比剂间隔时间14天 （第一版为7天）,Contrast induced nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee

4、 guidelines. Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.,对比剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）,内容大幅增加 概念 病理生理学 基础肾功能评估 CIN危险分层 渗透压及粘滞度在CIN发生中的作用 最大对比剂用量公式 给药方式 对比剂使用时间间隔 CIN的预防 CIN的预后,CIN的病理生理学 碘对比剂肾毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性、组分中与粘滞度相关毒性。 关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识,基础肾功能评估 在使用碘对比剂前，建议采用MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算eGFR（

5、估算的肾小球滤过率） MDRD公式（适合中国人的改良形式） GFR（ml/min/1.73 m2）=175Scr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性) 紧急时，可在没有评估肾功能情况下进行使用碘对比剂,渗透压及粘滞度在CIN发生中的作用 多数观点认为，两者在对比剂肾病的发生发展过程中均起作用 渗透压 渗透压高于血液的对比剂会导致血管收缩 渗透性利尿、肾性贫血 粘滞度 粘滞度较高的对比剂与血液混合，可致微循环血流一过性减慢 肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低,对比剂肾病的危险分层 危险因子 危险因子积分预测,风险评分 CIN风险 透析风险,5 7.5% 0.0

6、4%,6-10 14.0% 0.12%,11-16 26.1% 1.09%,16 57.3% 12.6%,最大对比剂用量公式 推荐最大对比剂用量5ml体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl),给药方式 动脉内比静脉内给予有更高的CIN危险 经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大,对比剂使用时间间隔 重复造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素 72小时内重复应用诊断剂量对比剂是发生CIN的独立预测因子 建议：两次对比剂应用间隔时间最好为14天,对比剂肾病的预防 询问病史 水化 关于药物 没有足够证据证实使用药物可以降低发生CIN 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发

7、生CIN 血液滤过 血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明 临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点,对比剂肾病的预后 通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值，10天左右回到基线水平 如果给药后24小时内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/100ml，则不倾向发生可察觉的CIN 转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果,碘对比剂不良反应的处理措施,第二版按以下三类反应进行处理 急性不良反应：对比剂注射后1小时内出现的不良反应 迟发性不良反应：对比剂注射后1小时至1周内出现的不良反应 晚迟发性不良反应：通常在对比剂注射1周后出现的不良反应,使用碘对比剂绝对禁忌症,甲状腺

8、功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂 （第二版） 有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂（第一版）,应慎用碘对比剂的情况,第二版中取消的情况有： 分泌儿茶酚胺的肿瘤或怀疑嗜铬细胞瘤者 重症肌无力,推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容,在“使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应 ”中，增加 中度不良反应 严重呕吐、明显的荨麻疹、面部水肿、咳嗽、呼吸困难、血管迷走神经反应等,22,碘对比剂规范使用中需要注意,碘对比剂基本知识 碘过敏试验 知情同意书 碘对比剂使用血流动力学,23,碘对比剂,24,伦琴发现x线 1895年 亚硝酸铅豚鼠胃造影 1896年 亚硝酸铋+食物-青蛙/人胃造

9、影 1897年 Rumpel比较不同对比剂人胃肠道造影 1897年 Moses Swick发明Uroselecten IVP 1928年 苯环+一个碘原子 Diodrast(碘吡啦舍) 1930年 苯环+二个碘原子 Uroken(醋碘苯酸钠/乌洛康) 1950年 Torsten Almen合成Metrizamide(甲泛糖胺) 1969年,25,第一个非离子型碘对比剂-Amipaque 1973年 Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque 1982年 Bracco Iopamidol(碘异肽醇)碘必乐 拜耳先灵 Iopromide(碘普罗胺)优维显 泰科 Optiray(安射力) 双聚体

10、非离子型Vaspaque/Iotrolan,26,碘对比剂给我们带来什么？,改变对比度 反映组织或器官血液供应状态 33KeV k edge效应提供与其他类似密度物质区分，有助于血管与骨的分离 30年历程铸就辉煌，也带来了CIN 肾功能不全等危险因素 渗透压 粘滞度 .,27,碘过敏试验？,28,29,Radiology 1991;178:363,非离子型对比剂严重副反应非常低 严重副反应在做与不做碘过敏试验之间无差别 做与不做碘过敏试验之间,无副反应者也无差别 预防用药没有作用 小剂量碘过敏试验对于离子型和非离子型均没有意义,30,碘过敏试验现状,不进行/进行碘过敏试验单位50%：50% 进

11、行碘过敏试验方法存在问题 试验用离子型，增强使用非离子型 试验用A公司产品，增强使用B公司产品 试验用A批次产品，增强使用B批次产品 皮试？粘膜试？静脉试？,31,碘过敏试验有必要吗？,30万例/33万例多中心试验结果 Radiology 1980/1991 2010年药典？ 药典与产品说明书之间法律地位？ 不执行产品说明书使用说明结果？ 目前产品说明关于碘过敏要求？,32,取消碘过敏使用建议路径,收集碘过敏使用相关文件 指南、药典、产品说明书、相关法律文书 向医院管理部门申请 与医务管理、药品管理部门、药剂科、伦理委员会等 建立碘对比剂使用SOP 医务、急症、麻醉 培训使用科室所有人员(CP

12、R) 建立碘对比剂相关文档,33,碘对比剂会产生过敏副反应？,碘对比剂不是引起过敏反应 对比剂分子小850kD 无抗体发现 再次使用发生机率8-25% 过敏反应者，再次使用100%发生,Bettmann MA, Heeren T, Greenfield A, Goudey C. Adverse events with radiographic contrast agents: results of the SCVIR Contrast Agent Registry. Radiology 1997; 203:611-620,34,难以简单回答，使用不同品种？ 多数患者还是可以使用碘对比剂，极少数

13、再次发生 没有有效预防再次发生方法 使用预防用药可减轻轻度副反应 如果使用，必须准备好抢救器械和有抢救经验医生,既往使用碘对比剂有过敏样副反应怎么办？,35,过敏相关问题,哮喘增加过敏？ 支气管痉挛 使用受体阻滞剂 对海鲜过敏者 有机碘和无机碘,36,知情同意书,碘对比剂死亡率? 其他严重副反应同样很低 简单说无需签署知情同意书 有高风险者，需要签署知情同意书 Information Sheet-调查表 律师肯定认为有必要,Bush WH. Informed consent for contrast media (opinion). AJR Am J Roentgenol 1989; 152:

14、867-869 Bettmann MA, Heeren T, Greenfield A, Goudey C. Adverse events with radiographic contrast agents: results of the SCVIR Contrast Agent Registry. Radiology 1997; 203:611-620,37,Bush WH. Informed consent for contrast media (opinion). AJR Am J Roentgenol 1989; 152:867-869,38,增强前告知义务 扫描申请单上注意事项,39

15、,碘对比剂使用前医者针对患者,告知 询问 建议签署“碘对比剂使用知情同意书” 患者水化,40,碘对比剂使用前告知,向患者或其监护人告知对比剂使用 适应症 禁忌症 可能发生的副作用 注意事项,41,碘对比剂使用时候温度,对比剂储存室温/工作流快加温不足 液体温度与粘滞度关系 碘对比剂25与37粘滞度高1倍 CIN与粘滞度,42,温度对溶液的粘滞度影响 随着温度升高，粘滞度降低,43,患者水化,建议患者在使用碘对比剂前4 h至使用后24 h内给予水化，补液量最大100 ml/h 补液方式可以采用口服，也可以静脉途径 在特殊情况下（如：心力衰竭等），建议咨询相关科室临床医师,44,碘对比剂使用,对比

16、剂使用剂量和适应证 按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围 对比剂处理 碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求 使用前建议加温至37 避免重复使用诊断剂量 使用碘对比剂后观察30分钟,45,建立碘对比剂使用SOP建议,碘对比剂使用知情同意书 碘对比剂使用安全告知 CIN高危因素掌握和评估 碘对比剂使用方法 碘对比剂温度 碘对比剂使用前、中、后过程,46,建立碘对比剂使用SOP,建立碘对比剂使用规范流程 所有工作人员的CPR培训 建立快速抢救通道 建立应急反应措施,47,碘对比剂使用中优化问题 ？mgI/去脂肪体重 单位时间内注射的碘量(碘流率)！ 扫描延迟时间 血管成像与实质性器官成像差别

17、,48,碘对比剂药代动力学,49,体重与对比剂,体重影响血管和实质强化 流率相同，体重越重，增强程度越低单位体重分布碘量减少 峰值到达时间(TTP)不变,相同剂量，注射流率相同，但体重不同，也就是ml/kg bw不同,50,心输出量与对比剂,降低心输出量 循环缓慢，对比剂到达延迟，延迟增强、增强程度更高、强化时间延长,心输出量降低60%，主动脉强化增强30%，肝强化增加2%,Bae KT. Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT: considerations and approaches. Radiol

18、ogy 2010;256:3261,51,对比剂量,碘浓度和注射流率不变，提高对比剂量 更强的强化 更长时间的强化 提高对比剂量将增宽对比剂的平台期时间,52,注射流率,剂量和碘浓度不变，提高注射流率 动脉强化程度更高 对比剂到达峰值时间缩短 动脉峰值平台期宽度变窄 扫描动脉峰值增强的延迟时间缩短,Mitsuzaki K，et al. Multiple-Phase Helical CT of the Liver for Detecting Small Hepatomas in Patients with Liver Cirrhosis: Contrast-Injection Protocol

19、and Optimal Timing. AJR1996;167;753-757,53,碘浓度与对比剂增强效果,总碘量和流率不变，使用高浓度对比剂 兴趣区强化更明显 对比剂到达峰值时间缩短 动脉峰值平台时间宽度变窄 扫描动脉峰值所需延迟时间更短,54,碘对比剂增强影响因素,检查技术相关因素 对比剂剂量、浓度、注射流率 扫描延迟时间 患者因素 体重、心输出功能,55,公斤体重决定对比剂量是否合理？,Ho LM, et al.认为去脂体重计算对比剂方案在实体肿瘤增强显示上变异性小 对比剂渗入脂肪组织很少，基本不强化,Ho LM, Nelson RC, Delong Dm. Determining C

20、ontrast Medium Dose and Rate on Basis of Lean Body Weight: Does This Strategy Improve Patient-to-Patient Uniformity of Hepatic Enhancement during MultiDetector Row CT? Radiology 2007;243:431-437,56,研究4组，测量肝、门静脉、主动脉强化及标准差 固定剂量125ml 根据总体重，1.78ml/kgBW, 流率0.058ml/sec-1/kgBW 计算去脂体重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(

21、0.080)ml/sec-1/kgBW 测量去脂体重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(0.080)ml/sec-1/kgBW 各组强化程度，包括增强程度和，差异无统计学意义 结果标准差Levene分析，测量去脂体重组最小,By excluding highly variable but poorly perfused adipose tissue from calculation of contrast medium dose, the measured LBW protocol may lessen patient-to-patient enhancement variabili

22、ty while maintaining satisfactory hepatic and vascular enhancement.,测量去脂体重决定剂量，取得满意肝与血管增强效果，患者之间强化程度变异小,Ho LM, Nelson RC, Delong Dm. Determining Contrast Medium Dose and Rate on Basis of Lean Body Weight: Does This Strategy Improve Patient-to-Patient Uniformity of Hepatic Enhancement during MultiDet

23、ector Row CT? Radiology 2007;243:431-437,57,Ho LM, Nelson RC, Delong Dm. Determining Contrast Medium Dose and Rate on Basis of Lean Body Weight: Does This Strategy Improve Patient-to-Patient Uniformity of Hepatic Enhancement during MultiDetector Row CT? Radiology 2007;243:431-437,58,不同体重与不同脂肪含量需要不同量

24、对比剂,300mgI/mL 2mL/kgBW，流率4mL/s 主动脉强化50HU后45s/150s 测量主动脉和肝HU/I与体重/BMI成反比 4.1-0.44BW(低体重组)；2.7-0.017BW(高体重组) 高体重者，无需随体重增加那样增加对比剂量 调整后MHE与BFP相关,Kondo H, et al. GASTROINTESTINAL IMAGING: Optimal Contrast Material Dose for Abdominal CT. Radiology 2008;249:872,59,总体重、去脂体重及血容量对剂量的影响 TBW组0.6gI/kgBW; LBW组0.8

25、21gI/kgBW; BV组8.6(m)9.9(f)gI/LVB,Kondo H, et al. Body Size Indexes for Optimizing Iodine Dose for Aortic and Hepatic Enhancement at Multidetector CT: Comparison of Total Body Weight, Lean Body Weight, and Blood Volume. Radiology 2010;254:163-169,血容量估算 男性33.164(H/2.54)0.725(TBW/0.4536)0.423-1229 女性34

26、.85(H/2.54)0.725(TBW/0.4536)0.423-1954,Bae KT , Heiken JP . Scan and contrast administration principles of MDCT . Eur Radiol 2005 ; 15 ( suppl 5 ): E46 E59,60,三组 主动脉/肝门静脉期增强,三组 标化后肝最大增强程度,三组 主动脉/肝门静脉期增强 HU/gI,Kondo H, et al. Body Size Indexes for Optimizing Iodine Dose for Aortic and Hepatic Enhance

27、ment at Multidetector CT: Comparison of Total Body Weight, Lean Body Weight, and Blood Volume. Radiology 2010;254:163-169,61,门静脉期HU/gI相关系数，LBW组高,Kondo H, et al. Body Size Indexes for Optimizing Iodine Dose for Aortic and Hepatic Enhancement at Multidetector CT: Comparison of Total Body Weight, Lean

28、Body Weight, and Blood Volume. Radiology 2010;254:163-169,62,碘对比剂增强临床问题,碘流率 IDR=(?mgI/mL)/1000 x注射流率(FR) 不低于1.2gI/s；最好1.6gI/s1 配合低电压+迭代算法可以降低碘流率 碘量=注射流率x注射时间 注射时间=估计延长时间+扫描时间2 双筒注射器注射生理盐水非常重要？,1. Matoba M, et al. Depiction of hypervascular hepatocellular carcinoma with 64-MDCT: comparison of moderat

29、e- and high-concentration contrast material with and without saline flush. Am J Roentgenol 2009;193:73844 2.Yanaga Y, Awai K, Namimoto T, et al. Optimal contrast dose for depiction of hypervascular hepatocellular carcinoma at dynamic CT using 64-MDCT. Am J Roentgenol 2008;90:10039,3. Fleischmann D. How to design injection protocols for multiple detector-row CT angiography (MDCTA). E