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文档简介
1、精选,压疮不良事件 持续改进,XXX病区,精选,压疮不良事件持续改进,患者张某,男性78岁,白蛋白23.7克/升,低蛋白血症,患者喘息较重,心率波动在130140次/分。 患者于事件发生前夜,长期处于左侧卧位。更换体位时,出现喘息加重,心率加快,鉴于上述情况,夜间未给予翻身。晨起交班时,仍然出现上述症状,为了稳定患者生命体征,上午未给予翻身。下午14时,翻身时,发现左耳唇2x1cm水泡,左髋部2x2cm压红。 给予左耳廓腾空悬高,左髋部使用压疮贴保护,给予使用气垫床,加强营养。之后好转出院,无纠纷。,案例描述,精选,压疮不良事件持续改进,责任护士对压疮风险防范意识不强,交接班制度落实不到位;
2、该患者压疮评分11分,责任护士未引起高度重视,未立即上报难免压疮,并采取有力的预防措施; 责任护士对患者的动态评估不仔细。,原因分析,精选,压疮不良事件持续改进,认真落实交接班内容; 强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识,及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮; 每班进行压疮高危评分,及时评估和申报难免压疮; 科内培训压疮预防和治疗的方法; 护士长、高级责任护士加强督察指导。,整改措施,精选,压疮不良事件持续改进,1、组织全科护士进行核心制度的强化学习,考核通过率100%;加强责任护士工作责任心,与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容,制定危重患者床旁交接班流程。 3、 对危
3、重患者及时评分,登记科室压疮及压疮高危管理登记本,并采取积极有效的预防措施:及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定危重病人翻身时间段,高级责任护士组织当班人员团结协作,减轻单一责任护士的工作强度,逐一为患者有效翻身。,措施执行,精选,压疮不良事件持续改进,5、对于压疮高危患者,每班进行压疮高危评分,登记在护理记录单上,及时评估参照以往评分结果,动态观察皮肤的变化,必要时申报难免压疮,完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法,正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识,提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导,严格交接班。 9、加强压疮管理小组与品管圈活动的结合,强化危重压疮管理能力。,措施执行,精选,压疮不良事件持续改进,经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行,落实了岗位职责和核心制度; 实行危重患者床旁交接班流程,细化了交接班程序,对于压疮的防范意识增强,责任护士的工作责任心大大加强,主动服务意识增强,团队协作能力凝聚,无压疮等护理不良事件发生; 对于危重病人皮肤破损的高危因素,大小便潮湿的刺激,不能得到有效的解决。,检查评价,精选,压疮不良事件持续改进,危重症患者大小便失禁,刺激肛周及会阴部皮肤,引起臀部下面潮
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