液体治疗思考ppt课件

1、围术期液体治疗的思考,朱 涛 四川大学华西医院麻醉科,精选,水 电解质,精选,体液分布,2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管 水平衡包含了两个含义：量和位置,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,约占体重60%（55%-80%）,精选,体液失衡,精选,精选,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,不同性质脱水细胞形态改变,精选,Hemorrheology,Duration of PVE,Magnitude of PVE,Inflammatory Cell Function,Vascular Integrity,Hemostasis,Fluids,PVE: Plasma

2、Volume Expansion,静态容量动力学,精选,假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡萄糖溶液，需要补充多少才能使容量扩充400ml？如果输入林格液？如果输入胶体?,精选,75kg成人的体液分布（60%）,血管内皮,精选,PVE=液体输入量*（PV/VD） 液体输入量= PVE *（VD/PV） 400*（75*0.6/75*0.04）=6000ml (Glu) 400*（75*0.2/75*0.04）=2000ml (Linger) 400*（75*0.02/75*0.04）=400ml (胶体),精选,动态容量动力学,血管内、组织间、细胞内是相互转移的 物质守

3、恒的原理 红细胞，血红蛋白 与前面计算的有差距（Lingers） 一室模型、二室、三室,精选,影响因素,出血量 输液的速度 麻醉 外科手术 炎症,精选,细胞外液的功能,4大主要的作用： 保持内环境的稳定 氧供的载体 凝血功能 免疫调节,精选,液体治疗的主要目标： 良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 为达此目的必须要有 制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化,精选,精选,组织灌注的衡量方式,SvO2 Gastrointestinal tonometry Laser Doppler flowmetry Microdialysis cathe

4、ters Near-infrared spectroscopy Transcutaneous oxygen measurements tissue pH monitors,精选,组织的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2 冠状静脉35 上腔静脉60 下腔静脉85,精选,早期的目标治疗 （Early Goal-Directed Therapy）,Rivers E, Nguyan B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic sh

5、ock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377,精选,精选,精选,精选,精选,是否输入浓缩红细胞： 血红蛋白10g/dL可以不输 血红蛋白7g/dL（或95，体温38，该患者评分为7分，即患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞。,精选,例2：患者男性，60kg，手术前NYHA心功能正常，SpO2为90，体温15岁，估计术中出血大于800ml或全身血容量20%者，采用随机数字法，随机分为对照组和试验组两组，每组160例。 对照组：按照卫生部“临床输血规范”要求，将患者术中Hb维持在10g/dL或以上。 试验组：根据华西输血指征分级评分，按照评分标准分别维持患者Hb

6、在710g/dL之间。,精选,术前情况比较,精选,术中情况比较,精选,术中失血及输血情况比较,精选,术后情况比较,精选,术后引流及输血情况比较,精选,1,2,精选,监测”火车”的指标尺,压力 容量 动态血流动力学指标,应用合适的尺,精选,通过压力反映容量的状况,左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷 左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关 左心房压与LVEDP一致 肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压,精选,压力准确反映容量的条件,心室顺应性正常 二尖瓣结构、功能正常 气道压力正常 血管阻力正常 -PAWP可准确地反映机体容量状况,精选,容量性肺动脉导管（

7、Volumetric Pulmonary Artery Catheters）,肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 可连续测定CO(CCO) 可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管 直接连续测量每搏量(SV) 右心室舒张末容量(RVEDV) 右心室收缩末容量(RVESV) 连续测定右心室射血分数(RVEF) 计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI),精选,容量性肺动脉导管： 测定“容量”反映机体容量状况？,精选,RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况 较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰 但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最

8、佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体Starling Curve 的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限,精选,预测容量治疗反应 容量值容量治疗反应,精选,动态血流动力学指标,精选,左室舒张末容积,每搏量（SV）,几乎无变化,Frank-Starling Curve,V增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果,精选,所以:,无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点 心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量

9、致充血性心衰而降低,Spahn DR et al. Anesth Analg 2006; 102:344-346,精选,每搏量变异(SVV)-stroke volume variation 动脉脉压变异(PPV,PP)-arterial pulse pressure variation 收缩压变异(SPV)-systolic pressure variation 脉搏氧饱和度波形变异性(POP、PVI)-pleth variability index,动脉脉压变异(PPV、PP) 收缩压变异(SPV) 用于容量治疗的监测,精选,脉压变异系数,在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP 15

10、9:935-9,精选,Pulse pressure variation(PPV),To more accurately track changes in left ventricular stroke volume, Michard et al. proposed to quantify the respiratory variation in arterial pulse pressure (PP) by calculating PPV (%) = 100 x (PPmax - PPmin)/(PPmax + PPmin)/2,PPV用于指导手术患者的容量管理Lopes et al. Cri

11、tical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117,Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial,精选,干预组手术中始终控制PPV10%,精选,手术种类 上消化道 4 4 肝胆 2 3 下消化道 8 10 泌尿系统 1 0 其它 1 0 呼吸参数 潮气量 (ml/kg) 9.1 0.5 8.6 0.6 呼吸频率 (/min) 13 1

12、 13 1 手术开始时的生理状态 心率 (/min) 66 9 77 17 平均动脉压 (mmHg) 96 16 90 18 SpO2(%) 97 3 97 3 PPV (%) 22 7 血红蛋白(g/dl) 11.3 2.0 11.9 2.5,手术种类和手术开始时患者的生理状态,精选,术毕生理状态 HR (/min) 86 19 80 17 平均动脉压 (mmHg) 68 20 78 14 SpO2 () 97 3 97 3 PP () 9 1a 血红蛋白 (g/dl) 9.8 1.4 9.6 1.6 液体输注 晶体 (ml) 1,563 602 2,176 1,060 胶体 (ml) 0

13、2,247 697b 红细胞 (ml) 131 268 159 320 输注红细胞人数 4 5 FFP (ml) 0 35 106 输注 FFP人数 0 2 输注总量 (ml) 1,694 705 4,618 1,557b 输注总量 (mlkg-1h-1) 7 2 21 8b 手术持续时间（h） 3.7 1.4 3.9 2.0,Lopes et al. Critical Care 2007,术毕生理状态及术中液体输注(2) C (n = 16) I (n = 17),精选,入ICU及24h后血流动力学及其它生理指标,C (n = 16) I (n = 17),入 ICU 平均动脉压 (mmHg

14、) 66 20 80 18a 心率 (/min) 90 18 85 20 SpO2 () 96 4 96 2 乳酸 (mmol/l) 1.5 1.1 1.1 0.8 入 ICU 后 24 h 平均动脉压 (mmHg) 80 12 82 11 心率 (/min) 92 21 85 18 SpO2 (%) 97 3 95 3 血管活性药物支持 (n) 8 2a 乳酸 (mmol/l) 1.9 1.1 0.7 0.8b 24 h平均乳酸 (mmol/l) 2.4 1.1 1.2 0.4c,aP 0.05, bP 0.01, cP 0.001, control group versus interve

15、ntion group.,精选,Figure 4.,精选,结 论 此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间 作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后,Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117,精选,每搏量是决定脉搏氧波形幅度的主要因素 脉搏氧波幅变异(POP)与PPV具有良好的相关性(Cannesson M et al. Relation between respiratroy variation in pulse oximetry

16、 plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients. Crit Care 2005;9:R562-8) 故而,近期有较多的研究对POP预测液体负荷后的效应方面进行了研究，结果良好 Cannesson M et al. Anesthesilolgy 2007;106:1105-11 Feissel M et al. Intensive Care Med 2007; 33:993-9. Natalini G et al. Aneth Analg 2006; 103:1478-

17、84 Solus-Biguenet H et al. Br J Anaesth 2006; 97:808-16,精选,Arterial Versus Plethysmographic Dynamic Indices to Test Responsiveness for Testing Fluid Administration in Hypotensive Patients: A Clinical Trial Giuseppe Natalini, MD, Antonio Rosano, MD, Maria Taranto, MD, Barbara Faggian, MD, Elena Vittorielli, MD, and Achille Bernardini, MD Anesth Analg 2006;103:1478-1484,精选,22名ICU患者 30分钟内输注6%羟乙基淀粉500mL 与基础值对照，如果患者在扩容后心指数增加超过15%，则为液体治疗有反应 监测: PPV、SPV、POP,精选,结论：,PPV和POP均可以精确估测液体治疗的反应性 在低血压的机械通气患者中，作为一种广泛应用的技术，脉搏氧饱和度衍生出的波形分析，可以作为指导液体治疗的首选方法,Anesth Analg 2006;103:1478-1484,精选,总结,组织灌注是液体