围术期液体管理

1、围术期液体管理、容量监测方法是无创循环监测指标，HR HR通常是低血容量早期诊断指标之一NIBP根据病情调节间隙时间，术中MAP在60mmHg以上维持SpO2组织的灌注差、浮肿、指甲油或活动度高的患者，精度降低SpO2波形根据呼吸变化提示血容量不足时，容量监测方法是无创循环监测指标，尿量、颈静脉充盈度、四肢肤色和温度手术中尿量在1mL/(kg.h )以上的超声心动图围手术期，采用食道超声(TEE )。 通过正确掌握心脏充盈状态是重症患者监测循环血容量的可靠方法容量监测方法有血流动态监测指标，通过CVP测定确定压力传感器零点的位置，与右心房顶部平面(第4肋间，胸骨水平5cm )相对应，呼气末值(

2、不论自主呼吸和正压通气) CVP和右心血容量，CVP的变化趋势和对液体治疗的反应ABP ABP和与呼吸运动相关的压力差为13%，或收缩压降低5 mmHg，预测血容量明显不足的容量监测方法有创血流动力学监测指标，PAWP和EDV、SV CO PAWP是反映心脏容量的有效指标，心室功能衰竭的最早征象是PAWP上升，SV正常EDV是目前临床诊断心脏容量的有效指标，EDV=玻色子量(SV)/射血分数(EF )， 左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定可以使用悬浮导管SvO2和CO全部测定，容量监测方法相关实验室测定指标、动脉血气、电解质、血糖和肾功能(BUN和Cr )等指标pHi和PgCO2，

3、乳酸是评价全身和内脏组织灌注的有效指标，对围手术期液体治疗有指导作用的容量监测方法相关实验室的测定指标，Hb和Hct重视围手术期贫血，评价身体贫血状况的代价心率(CO ) 的增加不同器官血流的再分布增加某组织血管床的氧摄入 Hb和氧结合能力的调节，在低血氧分压情况下允许Hb的氧输送增加，围手术期身体的液体需求量每天正常基础生理需求量术前断食后的缺液量或累积缺液量麻醉手术中体液在体内再分布麻醉处理引起的血管扩张(CVE ) 围手术期丢失的血液量是每天的生理需求量累积缺损量第三间隙转移量麻醉引起的血管扩张补充量(CVE )围手术期出血量治疗液体的选择输液速度和量复杂病种手术的液体治疗麻醉相关处理，

4、每天的生理需求量的治疗计算：从进入OR到手术结束的每小时补充速度：4ml/(kg.h ) 10kg2ml/(kg.h ) 10 k g1ml/(kg.h )以后10 k g例： 70kg患者，麻醉手术时间为4小时围术期的生理需求量为(410 210 150)ml/h4h麻醉手术=440ml，根据监测结果治疗累计缺损量，麻醉手术前，部分患者有异常的体液丧失和不显性液体丧失，可以补偿术前断食引起的液体丧失，改善患者预后的例子：体重70kg的患者，断食8小时后的液体不足量约880ml=(410 210 150)ml/h8 h理论上，麻醉手术前体液的丧失应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充晶体液，第三间隙

5、转移量、烧伤、炎症、压力、重度创伤患者、手术分离、腹膜炎，经常会继续引起大量体液渗出浆膜表面(形成腹水)或进入肠腔内。如果液体限制不能预防该体液再分布数日或数周后，第三间隙的液体被再吸收，围手术期第三间隙的液体转移量以约10mL/(kgh )用结晶溶液有效补充，治疗麻醉血管扩张补充量(CVE )的围术期麻醉处理(如降压处理)，麻醉腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等)发生血管扩张，补充有效血容量减少结晶溶液所需的量大(胶质在血管内具有相同的容量治疗效果，需要34倍的结晶溶液)，大量使用结晶溶液会使组织明显水肿， 这部分的体液在术后72小时回到血管内，术后3天肾脏和心功能无法补偿的话，就会出现高血压容

6、量，肺水肿CVE主要依赖人工胶体替代，例如羟乙基淀粉和明胶等， 治疗围手术期出血量的维持术中出血和体液的持续损失量，用胶体溶液补充红细胞损失和ASA I-II级患者的Hb维持在70g80g/L (或Hct 0.210.24 )以上ASA I-II级，围手术期严重患者(心肌缺血、肺气肿等应保持Hb100g/L以上的浓缩红细胞补充量=(Hct预计55体重Hct实际观察值55体重)/0.60，治疗围手术期出血量，凝血因子的丧失和对策主要是新鲜冷冻血浆(FFP )、血小板(PLT ) 和输入冷沉淀FFP的主要适应症：血凝因子不足患者的补充治疗华法令等抗凝患者逆转的替代治疗每单位FFP使成人增加约2%3

7、%的血凝因子。 患者使用1015ml/kg的FFP，能维持30%的凝血因子，达到正常的凝血情况。 FFP加热到370C后，需要输血PLT5000ml患者，注意患者组织间液明显减少，要适当增加结晶溶液，治疗麻醉相关处理，大量输血(MBT ) 的定义： 24小时内进口1倍以上全身血容量的血3小时内必须进口50%全身血容量的血，或者每分钟输入150 ml。 治疗麻醉相关处理的大量输血凝血功能异常的发生率为18%50%的原因：稀释性凝血异常 MBT引起的DIC 低温影响血小板功能和凝血酶激活的延长重症酸中毒pH7.30，PgCO248.8 mmHg是液体治疗的终点，组织灌注指标是疾病预后评价指标， 液体治疗的目标是维持正常动脉血压是围手术期液体治疗的终点，但不是作为预后指标的MAP=COSVR CVP，而是在维持正常CVP的前提下，MAP的稳定主要依靠CO和SVR在短时间内增加CVP，明显提高MAP是危险的处理，而且效果液