膝关节骨性关节炎ppt课件

1、.,膝关节骨性关节炎,郭松,.,骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，是一种由于关节软骨退行性变，引起关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。,一、概述定义,.,一、概述定义,.,一、概述定义,膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及关节囊、滑膜、关节软骨下骨等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。,.,一、概述流行病学,.,一、概述流行病学,国内的一组统计无症状骨性关节病的发病率为53%。 30-39岁 11% 40-49岁 27% 60-59岁

2、 62% 60-69岁 71% 70岁以上 83%,.,好发部位：1、活动多 2、负重大的关节 通过严格的统计学发现发生骨性关节炎的概率指关节高于膝关节,.,个体因素：女性多见，尤其肥胖。 饮食因素：营养不良可导致和加重本病的进展。 免疫学异常。 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高 生物力学因素：穿高跟鞋。 医源性因素：长期使用皮质醇类药物。,二、病因,.,.,关节的基本结构：关节面、关节软骨、软骨下骨、关节腔、关节囊 关节软骨：厚度约为2-7mm 软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。,三、病理改变过程,.,关键因素： 随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损，黏多糖不断从关节中流

3、失，合成黏多糖的能力不断减弱。,三、病理改变过程,.,.,正常软骨,软骨局部变软、糜烂、变薄脱落,边缘出现骨刺,不断流失,继续流失,三、病理改变过程,.,三、病理改变过程,滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。 关节囊的增厚和粘连。 关节软骨的软化、撕裂、磨损。 关节软骨下骨硬化，骨赘形成。 关节力线改变。 生物化学的改变 生物力学的改变,.,1. 疼痛 根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度: 1度：不痛 2度：轻度 3度：中度 4度：重度 5度：剧烈 多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。,四、临床表现,.,疼痛特点,无 痛 活动痛 负重痛 主动活动痛 静止痛

4、,.,临床表现,2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。 3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘 增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严 重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。 4.功能障碍,.,初期 发展缓慢，无强烈的自觉症状 疼痛从初期持续到终期，以膝盖用力是疼痛明显 疼痛导致挛缩 中期 症状不易去除 炎性表现：肿胀、发热 关节腔积液,临床表现,.,临床表现,挛缩明显，疼痛加剧，活动受限 磨损明显，膝关节变形，活动时摩擦音 终期 疼痛加剧 日常活动受限， 关节严重畸形：“O”型腿或“X”型腿,.,五、诊断,诊断要点 病史 症状体征 影像学检查 实验室检查,.,体征检查,通过目测观察患者的大体异

5、常。内容包括观察患者的步态和姿势、关节畸形情况及活动度，还包括局部情况，如颜色、瘢痕、肿物等。 正常膝关节屈曲120130，过伸510，屈膝90位小腿内旋10，外旋20。,.,膝关节触诊,首先应对所有的骨性标志进行触诊，包括髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、着重于压痛、皮温、肌张力的检查。 压痛可为弥漫的和局限的。局限的压痛点一般提示相应结构的损伤。 要全面仔细，需包括同侧整个肢体。 浮髌试验：阳性，其表示关节腔内至少有超过50ml的积液,.,过伸试验：阳性，提示半月板前角损伤 过屈试验：阳性，提示半月板后角损伤 髌骨研磨试验：阳性，提示髌股关节软骨面损伤和退变。 抽屉试验：胫骨前移或后移超过5

6、mm，即为阳性，提示前或后交叉韧带损伤。 内外翻应力试验：阳性，提示内外侧副韧带损伤。,.,影像学检查方法,X线平片 超声检查 CT检查 MR检查 关节造影、关节镜检查 实验室检查,.,X线表现,.,.,T1WI,T2WI,超声学改变,1、超声绿色无污染 2、超声便捷 3、软骨的异常、韧带的损伤、半月板的突出、关节内积液 4、滑膜的增生及周围血流信号改变 5、不仅用于诊断还可用于治疗,.,超声对软骨滑膜病变优于X线评价：对34例68个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查，结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率

7、，与X线对比两者差异有统计学意义（P0.05），但在关节间隙、骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面，不如X线及MR敏感。B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义。 - 中华风湿病杂志2005,.,MR检查,.,膝关节OA诊断标准,.,六、鉴别诊断,1、类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于Heberders结节和Bouchards结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。 2、风湿性关节炎：有链球菌感染

8、史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。 3、膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。 4、强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节X线改变为主。,.,早期：减轻或消除疼痛、减少关节僵硬、改善关节功能。 长期：减少关节损害，提高生活质量。,七、治 疗,.,治疗方法,1、

9、非药物治疗 2、药物治疗 3、微创介入 4、手术治疗,.,非药物治疗,自我行为疗法：减肥、有氧锻炼、关节功能训练、减少不合理的运动、避免不良姿势 体质指数（BMI）=体重（kg）身高（m2） 超过25的患者体重指数减少5% 有氧低强度训练：强烈推荐 辅助物理治疗,.,药物治疗,.,药物治疗,.,COX分类的新观点,根据药物对COX1/2选择性的不同,将 NSAIDS分为4类 1、COX-1特异性 只抑制COX-1；目前只有小剂量阿司匹林被列入此类 2、COX非特异性 同时抑制COX-1和COX2 布洛芬、禁普生、双氯芬酸、高剂量阿司匹林、噪美辛和 3、COX-2选择性: 抑制COX-2的同时,

10、并不明显排制COX-1 美洛昔康、尼美各利、依托度酸等 4、COX-2特异性 塞来昔布、罗非昔布,.,.,.,心血管系统不良反应,选择性/非选择性 NSAIDS均具有潜在的心血管风险 长期大量应用 NSAIDS可能引起心血管系统不良反应 如:心律不齐、血压升高、心悸等: 前列腺素抑制作用、抗利尿、收缩血管致血压升高; 下调血浆基础肾素,影响B受体阻滞剂发挥作用,致使心梗和脑血管事件发生率升高: 鉴于NSAIDS均有潜在的心血管风险,PDA已要求将其加入黑框警示。,.,.,氨基葡萄糖是人体内天然存在的氨基单糖，是软骨细胞进行生物合成与代谢必不可少的底物。促进关节滑液的生成，营养关节软骨，减低骨关节间的摩擦及震动，从而减轻疼痛。,.,氨基葡萄糖是否有效,.,.,.,临床用药要基于三要素： 1、药物作用原理的基础研究； 2、大数据循证医学的支持； 3、临床大部分患者满意疗效。,.,.,微创介入治疗,.,微创介入治疗,.,药物治疗,.,.,.,中医,膝关节骨性关节炎（KOA）属中医“痹症” 、“膝痹”范畴，是以肌肉、筋骨、肢体关节疼痛、酸楚