出血性疾病(1).ppt

1、出血性疾病的诊疗进展、出血性疾病的概况、定义：以先天性或遗传性和获得性因素引起的血管、血小板、凝血、抗凝固及纤维蛋白溶解等止血机制缺陷和异常引起的自发或轻度损伤后过度出血为特征的疾病称为出血性疾病。 出血性疾病的特征：自发性或轻微外伤出血不停地复发出血对一般止血药效果不好，而对血液制品效果好的患者多有明确的出血史和家族史。凝血障碍的病理生理、正常止血机制、两个方面、四个因素、凝血机制、抗凝固机制、血管壁、血小板、凝血系统、抗凝固与纤溶系统、血栓、出血、凝血与抗凝固的平衡、作为临床医生，如何正确选择实验室的检查项目来判断检测结果首先是正常凝血和抗凝血机制、生理止血过程、凝血酶、影响止血的三个重要

2、因素，血管因素内皮损伤、收缩、血流下降表达和血管性血友病因子(vWF )的释放、血小板黏附和凝聚表达和组织因子(TF )的释放、外源性凝血基础胶原暴露的启动、因子(f ) 的活化，内源性凝固的启动，血小板粘着，凝集，初期止血的释放，TXA2 PF3 5-HT，血凝因子级联反应(三阶段、二阶段)，二期止血，门诊途径，凝血酶出血性疾病的分类血管壁功能异常遗传性，续发性，过敏性， 另外血小板减少、血小板异常、血小板增加、血小板功能异常、血液凝固功能异常遗传性、继发性纤维溶解亢进先天性或遗传性纤维溶解亢进、循环血液中抗凝固物质增加综合征(一)、出血类型的皮肤淤血点、瘀斑PC50109/L粘膜淤血点，

3、瘀斑皮下广泛的片状出血、肌肉血肿、关节出血消化道，泌尿管出血、颅内出血PC20109/L创伤和手术后出血，出血特征和疾病鉴别诊断，以皮肤和粘膜淤血点、淤血斑为主，血小板性或血管性出血、淤血斑隆起等多呈血管性。 如果以深部组织(肌关节腔)出血为主，则提示血液凝固因子不足。 另外，前者和后者外伤后马上出血，持续时间多短，后者发生得晚，持续时间长。 血小板和血管性疾病和凝血性疾病出血的特征早期止血障碍性疾病凝血异常导致出血性疾病的临床特征出血诱因自发地多或外伤，很多自发出血部位的皮肤粘膜、内脏少的内脏和肌肉深部血肿少见的典型皮下出血典型、小、多发、大、单关节血肿少见的性别女性多的男性是先天性：血管性

4、血友病、 血友病b血小板功能障碍性疾病的其他凝血因子缺陷获得性：免疫性血小板减少症状DIC； 肝病VitK缺乏脾亢进凝固因子抑制物质，缺乏抗凝固治疗家族的历史常染色体显性或隐性遗传性连锁遗传性，有hereditaryhemorrhagictelangiectasis遗传性毛细血管扩张症、老年性紫癜(Senile Purpura )、 过敏性紫癜allergic purpura acute hemarthrosis of hemophilia、extiveposttraumatichematomaofforehead， massiveivehhemorrhageinarearightbutter

5、ockfollowingintraamuscularinjection，出血性疾病的诊断病史，(2)出血诱因有药物接触史，多提示血小板性的轻伤后出血不止时，血液(3)家族病史是遗传性出血疾病，遗传方法很常见，应询问祖父母、父母和兄弟姐妹、祖父母、姑母是否有类似病史和出血史。、出血性疾病筛查试验、血小板计数出血时间测定毛细血管脆性试验血块退缩试验凝固时间(试管法) (CT )激活的部分凝固生酶时间(APTT )凝血酶时间(PT )凝血酶时间(TT )、初期止血缺陷的临床特点和实验诊断-毛细血管血小板型止血缺陷，主要有毛细血管壁的透过性、脆性增加以皮肤、粘膜出血为主，肌肉、关节、内脏出血少见的损伤

6、和手术后，伤口不能马上渗出血，对持续时间不长的压迫止血有效，止血后不易复发的本型出血具有遗传性，也具有获得性。 血小板计数出血时间测定，正常，外周血涂片血小板形态减少，轻度增大/正常，骨髓检查巨核细胞减少，先天性巨核ITP细胞性再障碍性脾亢进骨髓衰竭，延长，血小板聚集试验，GT vWD， vWF:Ag多聚体分析利多霉素辅助因子试验服用没有阿司匹林血小板释放障碍的纤维蛋白血症、初期止血障碍的实验诊断、二期止血缺陷的实验诊断-血液凝固障碍-抗凝固物质型止血缺陷，主要是由于血液凝固因子的不足和抗凝固物质的增加引起的出血。 二期止血缺陷的临床表现以肌肉、关节和内脏出血为主，伴有皮肤、粘膜出血的小手术和

7、伤口当时出血可能不明显，但之后出血加重的出血持续时间长的局部压迫止血和药物止血效果不佳，而输血和输血产品有效的本型出血有遗传性，也有获得性。 部分凝固酶时间(APTT )凝血酶原时间(PT )、APTT延长PT延长APTT、PT延长、Fv、FIX、FXI测定、Fvfix正常， HA HB FXI不足、FVII测定、FII、FV、FX纤维蛋白原不足、凝血酶原时间、正常异常、FII、FV、FX纤维蛋白原测定正常异常、异常纤维蛋白原血症、先天性凝固异常的实验诊断、 成人原免疫性血小板减少症诊断和治疗中国专家共识(2012年版)中华医学会血液学分会血栓和止血学组，一、概要原发性免疫性血小板减少症(pr

8、imaryimmunethrombobocytopenia，ITP )，过去又称为特发性血小板减少性紫癜，是获得性自身免疫性出血性疾病， 约占出血性疾病的1/3，成人发病率为5/10万10/10万，育龄期女性发病率高于男性，60岁以上的老年人是该病的多发组。 临床上以皮肤粘膜出血为主，重症者有内脏和颅内出血。 出血风险随着年龄的增加而增加。 部分患者只有血小板减少，没有出血症状。 患者有明显的无力症状。 主要发病机制：体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常导致血小板生成不足。 阻止血小板的过度破坏和血小板生成成为ITP现代治疗不可或缺的重要方面。 二、诊断

9、要点： (1)至少两次实验室检查血小板减少，血细胞形态无异常。 (2)脾脏一般不增大。 (3)骨髓检查：巨核细胞数量增加，正常，有成熟障碍。 (4)应排除其他连续性血小板减少症，如自身免疫病、甲状腺疾病、药物诱导血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系增殖性疾病、骨髓增殖异常(AA和MDS )、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等引起的连续性血小板减少、假性血小板减少、先天性血小板减少等。 (5)itp诊断的特殊实验室检查：血小板抗体的检测血小板生成素(TPO )水平的检测。 疾病分期，(1)新诊断的ITP :确诊后3个月内的ITP患者。(2)持续性ITP

10、:确诊后血小板持续减少312个月的ITP患者，包括即使中止自发缓解和治疗也无法维持完全缓解的患者。 (3)慢性ITP :血小板减少持续了12个月以上的ITP患者。 (4)重症ITP:PLT30109/L，没有出血征兆，没有从事增加出血危险的工作或活动的成人IrIP患者出血危险性较小，可以观察和随访。 (2)下列因素会增加出血风险：随着患者年龄的增加和患病期的延长，出血风险增大血小板功能不全凝固因子缺陷不受控制的高血压外科手术和外伤感染阿司匹林、非甾体类抗炎剂、华法林等抗凝药。 (3)患者有出血症状时，无论当时血小板减少的程度如何，都应积极治疗。 以下临床诊治中，血小板计数参考值分别为口腔科检查

11、： 20109/L； 拔牙或补牙： 30109/L； 小手术： UUUUUUUUUUUUUUUUU 大手术： 80109/L； 自然分娩： 50109/L剖腹产： 80109/L。 紧急治疗，重症ITP患者(PLT20 mg/L，或D-二聚体水平上升或阳性，或3P试验阳性。 PT缩短或延长3 S以上，或APTT缩短或延长10 S以上。 五、治疗原则、DIC治疗原则：从目前的角度来看，核电站的治疗被认为是中止DIC病理过程的最重要和最根本的治疗措施。 在某些情况下，能够迅速去除或控制病因的DIC患者，血液凝固功能紊乱通常可以自己纠正。 然而，相应的治疗，尤其是纠正凝血功能紊乱的治疗，往往是缓和疾

12、病的重要措施。 DIC的主要治疗措施是：1.基础疾病的治疗和诱因：根据基础疾病控制感染，治疗肿瘤，积极处理病理产科和外伤等措施，是中止DIC病理过程的最重要的根本治疗措施。 2、抗凝治疗：抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化，重建凝血抗凝平衡，中断DIC的病理过程。 一般认为，DIC的抗凝固治疗应该在处理基础疾病的前提下与血液凝固因子的补充同步进行。 临床上常用的抗凝血药是肝素，主要含有普通肝素和低分子量肝素。 关于抗凝固治疗，(1)使用方法：普通肝素：一般为12 500 U/d以下，每2500 U以下，根据静脉和皮下注射、病情决定治疗路线，一般连续使用35 d。 低分子量肝素：剂量为300050

13、00 U/d，皮下注射根据病情决定疗程，一般连续35 d。 (2)适应症：DIC早期(高凝固期)。 血小板和凝血因子呈进行性降低，微血管栓塞症状(如器官衰竭)显着者。 处于消耗性低凝固期，但病因短时间内无法去除者，用于补充凝固因子时。 不能排除原发病因素，纠正顽固性休克者。 (3)禁忌症：手术后或损伤创面无良好止血者。 最近有严重的活动性出血。 蛇毒引起的DIC。 严重凝血因子不足和明显的纤溶亢进者。 (4)监测：普通肝素使用的血液学监测为APTT，肝素治疗延长到正常值的1.52.0倍时为适当的给药量。 普通肝素的过量可以用鱼精蛋白中和，用1 mg鱼精蛋白可以中和100 U肝素。 低分子肝素的

14、通常剂量不需要严格的血液学监测。 3、替代治疗、替代治疗旨在控制出血风险和临床活动性出血。 适用于有明显血小板和凝血因子减少的证据，经病因和抗凝固治疗，DIC控制不好，有明显出血的人。 (1)新鲜冷冻血浆等血液制品：每次1015 ml/kg，也可以使用冷沉淀。 纤维蛋白原水平低时，纤维蛋白原：初次剂量2.04.0 g，静脉滴注。 24小时内给药8.012.0 g，血浆纤维蛋白原可上升到1.0 g/L。 (2)血小板悬浊液：未出血患者PLT20109/L，或有活性出血，PLT1% )，网状红血球数量增多，血小板数量显着减少，半数以上患者PLT20109/L。2 .血液生化检查：血清游离血红蛋白和

15、间接胆红素上升，血清结合珠蛋白下降，血清乳酸脱氢酶明显上升，尿胆原阳性。 血尿素氮和肌酐在一定程度上上升。 3、凝血检测杏： APTT、甲骨及纤维蛋白原检测正常，偶尔纤维蛋白分解产物轻度上升。 4 .血浆ADAMTSl3活性和ADAMTSl3阻碍物检测。 5.Coombs试验阴性。 四、诊断要点，1 .具备TTP的临床表现。 例如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三连征”或“五连征”。 临床上要仔细分析病情，以早期发现和治疗为目标。 2、典型血球计数变化和血生化变化。 贫血、血小板数显着降低，尤其是外周血涂膜中红血球的碎片显着上升，血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显提高。

16、凝血功能检查基本正常。 3 .血浆ADAMTSl3活性显着降低，在特发性1TrP患者中经常检测到ADAMTSl3抑制物。 有些患者这个检查正常。 4 .排除溶血尿毒症综合征(HUS )、分散性血管内凝固(DIC )、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等病。 治疗原则，本病病情危险，病死率高。 诊断明确，强烈怀疑本症的情况下，无论是轻量还是重伤，都必须尽快开始积极的治疗。 优先进行血浆置换治疗，其次选择新鲜(冻结)血浆注射和药物治疗。 对于高度的怀疑和确诊病例，应充分注意血小板给药，只在发生危害生命的严重出血时才考虑使用。 治疗方案，(1)血浆置换疗法：为了优先治疗，采用新鲜血浆、新鲜冻结

17、血浆的血浆置换量建议每次为2000 ml (或4060mL/kg )，症状缓解，直到PLT和LDH恢复正常，以后可以逐渐延长置换间隔。 暂时无条件地对血浆置换治疗和遗传性TTP患者注射新鲜血浆和新鲜冻结血浆，推荐剂量为2040 mlkgd，注意液体量的平衡。 严重肾功能衰竭时，可与血液透析并用。 继发性TTP患者血浆置换疗法常常无效。 (2)免疫抑制治疗：发作期rITllP患者辅助静脉注射甲基强的松(200 mg/d )或地塞米松(1015 mg/d )，转入强的松(1 mg/kg/d )。 )病情缓解后，减重直到无效。 (3)静脉滴注免疫球蛋白：适用于血浆置换疗法不及血浆置换无效或多次复发的病例。 (4)贫血症状严重者可输血浓缩红血球。 (5)抗血小板药：病情稳定后，选择冲孔和阿司匹林对减少复发有一定的效果。