急诊医学课件模板-093(共136)

1、急诊医学课件模板-93，急诊医学: 8节创伤性脑损伤的几个特例，8节创伤性脑损伤的几个特例：1，老年人的脑部创伤随着人类长寿而增加。随着年龄的增长，生理功能呈下降趋势，脑组织的补偿能力和恢复能力也在逐渐后退。因此，老年人遭受的创伤性脑损伤比一般成年人病情更严重，预后更差。一般来说，轻微的颅脑损伤，老年人也容易发生颅骨骨折、颅内出血和昏迷等(表69-1)。急诊医学: 8节创伤的几个特殊情况，8节创伤的几个特殊情况：受其他器官疾病困扰的老年人的保留能力也在下降，因此身体状况很差，容易发生心脏、肾脏、肺等重要器官的并发症，增加手术结构的困难和限制，或者失去积极的抢救机会。因此老年人颅脑外伤的诊断和治

2、疗需要积极、周密的考虑。表69-1 65岁以上老年人和青年樟脑创伤的其他青年壮年发生率(%)老年人发病率(%)外伤性硬膜下积液后硬膜下血肿病变形成并发症住院死亡率为3% 37%急性颅内血肿过多出血，肺炎9% 30% 54%脑挫裂伤急诊医学: 8节创伤性脑损伤的几个特例，8节创伤性脑损伤的几个特例：牛奶年幼的孩子比较成人，头在身体和头的比例上，小脑发育还很差，所以容易摔倒的头部创伤的机会；颅骨有弹性，头骨有直接外伤，容易引起局部抑郁症骨折。硬膜和颅骨更强，如果颅骨骨折，硬膜容易破裂，硬膜外血肿不容易发生。颅骨弹性、骨缝、公石等愈合不强或愈合不足，对颅内压增高有很好的补偿效果，并且由于胸部亚告恶，

3、颅内血肿发现得更晚，亚急性成形更多。牛奶儿童对出血敏感，创伤性出血或外科治疗容易发生出血性休克。幼儿的头骨、大脑发育快，创伤后恢复能力强，预后一般好。急诊医学:第8节颅脑外伤的几个特殊情况，第8节颅脑外伤的几个特殊情况：第三，脑复合创伤合并身体其他部分或器官的创伤，称为脑复合创伤。受伤有多复杂，严重的处理很困难。如果不能及时诊断和处理，死亡率很高。四肢骨折、多系统创伤、面部损伤、胸腹器官损伤等最常见，脊椎损伤较少。临床发现有以下症状的人，要注意是否有脑复合性创伤，要深入调查，及时有效地处理。急诊医学:急诊医学:08节颅脑外伤的几个特殊情况，第8节颅脑外伤的几个特殊情况：一般来说，颅脑损伤很少发

4、生休克，特别是受伤后6小时以上，逐渐发生休克的情况，首先要考虑复合伤的可能性，进一步找出原因；四肢发生异常运动，不能运动，经常出现局部肿胀或畸形等肢体骨折的迹象。急性颅脑外伤，短呼吸变长，呼吸急促或呼吸困难的情况下，应考虑胸部呼吸系统损伤的可能性。如果伤口很快腹胀，腹肌紧张或呼吸困难的人要注意腹部器官破裂出血的问题。颅脑损伤后发现四肢或下肢，如果有不同程度的运动障碍，首先要考虑脊椎或脊髓的损伤。急诊医学: 8节颅脑外伤的几个特殊情况，8节颅脑外伤的几个特殊情况：脑复合损伤，诊断后要尽快，根据疾病的轻重缓急，进行积极的抢救。根据需要，两个部位的损伤也可以一起处理，但在抢救的时候，要密切关注心脏、

5、肾脏、肺等功能、水、电解质等问题。急诊医学: 9节并发症及后遗症，9节并发症及后遗症：一，并发症急性创伤性脑损伤，各种并发症可能伴随创伤出现，或在一段时间后逐渐出现。早期有很多复杂的损伤，包括颈椎颈髓损伤、四肢骨折、胸部、腹部器官损伤等。或者因糖尿病、尿崩症、胃肠出血等急性脑功能障碍，对特定器官造成二次损伤。这种并发症取决于脑损伤症状的变化，一般症状可以在短时间内调节，颈部后面良好，持续时间长，预后不好。急诊医学: 9节并发症和后遗症，9节并发症和后遗症：进行性并发症，主要与吸入性肺炎，尿路感染，心肺功能障碍，颅骨感染或脑感染等护理相关。如果能彻底、细心地接近治疗和护理，就可以减少或预防这种并

6、发症。第二，后遗症创伤性脑损伤后遗症的概念还没有统一。有些人在创伤后一段时间(约3周)的治疗后留下的神经症或新症状可以说是脑部创伤的后遗症。急诊医学: 9节并发症和后遗症，第9节并发症和后遗症：有些人认为创伤后治疗后所有客观临床方面都消失了，以临床症状的消失为标准，但主观上，仍有一些不适，或大脑创伤的急性期已得到治疗，但仍有偏瘫、失语、智力低下等客观神经体征后一种观点与现实相符。(a)与意识障碍一起，创伤急剧治愈后，健忘症、性格、精神状态、行为、智力等变化经常发生。急诊医学: 9节并发症和后遗症，9节并发症和后遗症：轻微头痛、眩晕、恶心、平衡障碍、失眠和精神不安。如果这些症状在受伤后不能更快地

7、治愈，患者长期被称为忧虑状态，即创伤性脑损伤后遗症，或创伤性脑损伤综合症或植物神经障碍，在适当的症状治疗后，可以恢复和好转。外伤后脑膜粘连，脑萎缩，脑积水等，会持续很长时间，很难治疗。急诊医学: 9节并发症和后遗症，9节并发症和后遗症：(2)典型大脑半球损伤表现为四肢瘫痪、失语、颅内神经障碍等。经过系统的艰苦康复治疗及功能训练后，也有不同程度的功能恢复和轻微后遗症的情况。(c)植物状态后遗症中最困难的是患者陷入植物状态。除了保持最低限度的生命功能外，没有任何自愿活动。一切都是被动状态和觉醒的差异，对疼痛刺激的一定反应，瞳孔对光反应的存在，心脏，肺，肾，胃肠等正常，显示了很多脑强直状态。急诊医学

8、: 9节并发症和后遗症，9节并发症和后遗症：这些患者大部分是由广泛的大脑或脑干损伤引起的。如果护理得当，可以维持很多年的生命，最终因尿路感染或肺部感染而死亡的情况很多。(4)癫痫颅脑外伤后3-6个月，有时出现癫痫后遗症，其频率因脑损伤而异，包括严重梗阻性损伤在内的开放性损伤占3%-5%，包括硬膜损伤在内的开放性损伤占15%-20%，脑穿透伤和感染损伤占45%。急诊医学: 9节并发症及后遗症，9节并发症及后遗症：主要原因是脑组织创伤后部分结疤，或形成囊胞，导致脑局部血液运输障碍或脑局部代谢，生化异常变化。临床表明，局部发作影响全身发作。小发作和精神运动性发作较少。一般来说，镇静剂、苯妥英钠、卢米

9、娜、通科宁等药物可以控制得更多。但是，在患者受伤之前，仔细检查是否有癫痫史与疗效有关。急诊医学: 10节颅脑损伤的预后判断，10节颅脑外伤的预后判断：临床实践证明，意识障碍程度、颅内压的增加、颅脑损伤部位、颅内血肿的发生范围、病人的年龄等直接影响预后。第一，意识障碍的程度经常表示颅脑损伤的严重性，一般用格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale，GCS)测量。如果GCS低于4小时，预后就不太好。8小时以上良好；5 7分对患者的预后没有反应具有重要意义。急诊医学:第十次颅脑损伤预后判断，第十次颅脑损伤预后判断：第二次颅内压监测，观察颅内压(ICP)的增加趋势，与患者预后有密切关系，

10、ICP为8.0kPa2.8 5.33 kpa (21 40 mmhg)者，可将治愈率降低到1/4；颅内压可以调节到2.67kPa(20mmHg)以下，那么预后多好。急诊医学: 10节外伤性脑损伤的预后判断，10节外伤性脑损伤的预后判断：3、颅内血肿CT脑扫描观察到的颅内血肿，脑内外或双侧等多发性，预后不好。第四，脑损伤部位与脑干相关的所有脑损伤预后不太好。其中，腿部大脑和延脑损伤的人预后最差。四肢肌力弱，瞳孔散大，固定，眼球综合症消失，角膜反射消失，呼吸变浅，采取了多种抢救措施，但死亡率仍在90%以上。中桥脑损伤，比电子好，仍有重要的脱脑强直，呼吸异常，瞳孔不均匀，光反应消失，眼球反射障碍及眼

11、球的死亡率达90%左右；中脑损伤比两者都好，但仍有脱脑强直、双侧病理症状、瞳孔散大，但存在光反射，眼脑反射正常，疾病死亡率可能下降60%左右。急诊医学: 10节创伤性脑损伤的预后判断，10节创伤性脑损伤的预后判断：5，老年人解剖和生理特征，老年人脑损伤，预后比20岁以下青少年患者差。急诊医学: 70章多发伤，70章多发伤：多发伤意味着事故发生时相同的伤害因素会更严重地损害两个或更多解剖部位或器官。这种创伤可以相互影响，生理障碍更严重。诊断上容易错过误诊或诊断。治疗时要照顾好各种器官损伤的特点，注意全身情况，进行比较复杂的治疗，掩盖轻重缓急，合理处理，才能使并发症最小化，降低死亡率。急诊医学:

12、70章多发伤，70章多发伤：多发伤治疗阶段，一般分为现场识别和急救。配送；配送。急诊室或医疗分支机构的结构和恢复；进一步检查并正确诊断和建立最终治疗方案。第一，多发性创伤的诊断要点(a)迅速判断是否有威胁生命的迹象，并在紧急现场进行。在进行彻底检查之前，医务人员必须先进行快速全面的粗略检查，及时发现和优先处理以下三种可能的危险情况：呼吸系统关闭、出血、休克。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：心跳呼吸停止者，应立即采取心脏按摩，人工呼吸，心脏内药物注射，吸氧等措施。如果意识有昏迷者，就要保持呼吸系统的平稳流动，观察、记录意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的变化，在下次诊断时提供信息。在这

13、个阶段，穿插了快速检查、诊断和紧急处理。(b)进一步诊断检查在医疗分支机构或医院急诊室进行。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：对患者窒息、休克和出血进行初步控制后，对创伤患者进行尽可能准确的诊断，并进行有效的最终治疗所需的进一步诊断。1.搜集兵力问患者、护卫人员、事故目击者。首先了解受伤机制，有助于发现“隐藏”部分的伤口。腹部、脊椎、骨盆损伤等。此外，特定事故(例如脚在高空落地)可能会导致踝部脚、远膝、脊椎的单独或复合损伤。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：头部(撞在挡风玻璃上)，胸部(撞在方向盘上)和膝盖(撞在车前板上)的单独或复合损伤。膝盖受伤往往结合髋关节脱位

14、。行人可能被车撞造成膝盖、小腿、臀部骨折，这是汽车正面、车体造成的直接损坏。患者也可能头部和上肢骨折，汽车相撞摔倒时会受到间接损伤。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：还询问受伤现场环境，患者受伤后是否有短暂昏迷史；接受了什么样的药物治疗？病人过去的特殊病史是什么？2.负责体感的医生应该多次重复体检，记住会发现新的症状和征兆。可以按表的顺序检查记录，以确保不丢失记录。一般情况：意识状态、呼吸、脉搏、血压、患者位置、颜色、气味。头部：摸摸头皮和头部颅骨(血肿、骨摩擦音)，检查耳朵、鼻子是否有出血和脑脊液流出，摸摸脸，检查是否有骨折迹象。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：

15、眼：眼球和瞳孔情况，有结膜出血(多发性创伤经常有眼球严重创伤)，正确记录各眼球的视力程度，有问题的人必须在抢救患者的同时到眼科接受及时治疗，才能防止失明。口腔：有异物、出血和血块或牙齿吗？颈部：颈部动静脉情况，是否有内外出血，活动性僵硬和脊压痛等预示颈椎损伤。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：胸部：皮肤上是否有出血点，伤口是否开放，呼吸是否移动，是否有“矛盾”，摸肋骨胸腔的左下肋骨骨折是否经常出现脾脏和肾脏损伤。腹部：是否有腹部肿胀或穿透性损伤、腹部呼吸是否存在、腹壁硬、压痛和防跳疼痛？泌尿系统：尿漏、尿道血渍吗？脊椎：脊椎侧部软组织挫伤，有棘球蚴病吗？肢体：有外貌变形、颜色、温

16、度和感觉异常吗？急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：动脉搏动的存在与否，关节活动度。其他特殊检查：x射线检查、超声波检查、腰部佩戴和腹部佩戴等。必要时也可以进行血管造影和腹腔镜检查。x线检查对多发性创伤的诊断有重要作用。需要进行x射线照相，但拍摄前要考虑的两个事项是：先允许患者的全身状况，经常服用血液容量不足的患者，会降低血压；第二，应该考虑照片的作用是否与目前制定急救计划密切相关，关系不密切，或者只是特定的损伤除外，患者状态稳定后再考虑。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：头颅摄影应着重于负责医师检查后，仅在怀疑颅骨开放、凹陷骨折或引起大脑中动脉破裂的骨折时进行的临床

17、精密检查。(c)诊断每个主要器官系统损坏1。怀疑颅脑损伤的人应该重新仔细分析病史、受伤机制及损伤后意识的变化。检查受伤后是否一直昏迷-醒-昏迷，瞳孔大小及其变化。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：双侧瞳孔对称缩小，经常中脑和髓质损伤；瞳孔侧可能有硬膜外或硬膜下出血，颞叶可能有小脑脊髓性出血(严重创伤的患者可能意识模糊，昏迷，但瞳孔侧没有变化，不能混淆)。脊柱捆绑迹象的存在(失语症、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、病理反射)、脑组织挫伤和裂伤以及颅内血肿；去大脑僵硬，表示有脑干损伤。急诊医学: 70章多发性创伤，70章多发性创伤：x线检查导致颅骨骨折，骨折线通过颞顶、上大脑中动脉沟引起大脑中动脉出血；喉骨折可能导致硬膜下血肿。抑郁症骨