恶性肿瘤和静脉血栓栓塞症.ppt

1、恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症，王晨，北京呼吸疾病研究所，北京朝阳医院，首都医科大学，2010年12月24日，血栓栓塞症，肺血栓栓塞症(肺栓塞)是二分之一到三分之一的经常发生的深静脉血栓形成(DVT)。肺栓塞很严重，如果不及时治疗，死亡率可达25-30%。肺栓塞引起的严重呼吸循环障碍，深静脉血栓脱落是肺栓塞的主要原因，VTE的危险因素，遗传性危险因素的次要危险因素，手术创伤导致的长期卧床妊娠/产褥期，恶性肿瘤，中风，充血性心力衰竭，老年肥胖，静脉曲张，中心静脉置管，口服避孕药，VTE长途旅行史，肿瘤患者中VTE的危险因素，肿瘤患者VTE危险因素分析：患者基本情况：高龄，肥胖，基础疾病， 无论是否卧床

2、，恶性肿瘤的因素：与肿瘤分期和肿瘤部位治疗、外科化疗或激素治疗相关的危险因素。 2006年；593360194204。肿瘤患者中VTE病、普通人群中深静脉血栓形成和血栓栓塞症的发生率分别为0.1%和0.05%，肿瘤患者中VTE病的患病率平均增加了4-7倍，不同肿瘤在胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺和卵巢中的VTE患病率为12.1%。颅内肿瘤：9.5%；子宫癌：9%；肾癌：7.6%；胃癌：7.4%肿瘤类型：肺癌：腺癌可能高于鳞状细胞癌肿瘤分期：VTE晚期肿瘤患病率增加，普拉东尼等，柳叶刀肿瘤杂志2005；6: 40110，肿瘤患者VTE发生率，VTE化疗与肿瘤治疗相关的危险因素：研究显示，接受化疗的肿

3、瘤患者VTE风险较未接受化疗者明显增加，or(比值):2.0-6.2手术：常见VTE危险因素中心静脉置管研究报告：症状性中心静脉置管相关血栓形成发生率：0.3-27% Imberti d等.血栓形成研究。2009，(124)e32e40，肿瘤联合VTE对患者生存时间的影响，年，levitan，et al . medicine(Baltimore)1999；78336028591。VTE诊断，临床实践诊断策略：分析可疑诊断的危险因素，明确诊断，寻找原因。症状：PTE症状：无明显症状，最常见症状：呼吸困难(88.6%)，咳嗽，胸痛，咯血，晕厥。深静脉血栓症状：无症状，下肢肿胀，疼痛体征：可显示深静

4、脉血栓体征，如心动过速，呼吸频率增加，紫绀，P2增强。无体征，双侧肢体不对称肿胀有一定的提示价值。VTE诊断，血气分析疑似诊断：血氧饱和度下降，血氧饱和度下降，D-二聚体，灵敏度高，特异性差。500g/L(酶联免疫吸附法)对急性PTE有排除价值。需要动态观察的最常见表现包括窦性心动过速、ST-T改变(尤其是导联V1-V3)、其他表现：顺时针转位、右轴偏移、右束支传导阻滞等。VTE诊断、急性肺血栓栓塞症患者、VTE诊断、胸片：大多数肺血栓栓塞症患者有无特异性的异常表现，如局部肺血管纹理稀疏；胸腔积液等。同一患者的VTE、CTPA表现的诊断、VTE的诊断、辅助检查操作的标准化超声检查：血管压迫超声

5、：心脏超声检查：右心的形状和功能、肺动脉CTPA(或联合CTV) V/Q扫描血管造影(肺动脉血管造影术、肢体静脉造影术)和肿瘤相关VTE的诊断与其他VTE诊断方案相同应注意：肿瘤患者中VTE的危险因素增多，从而提高对肿瘤与血栓关系的认识：肿瘤可导致血栓形成。血栓形成可能是肿瘤的前兆信号。在特发性VTE患者中，恶性肿瘤的检出率在一年内增加2-3倍，尤其是胰腺癌、结直肠癌、前列腺癌和肺癌。Mandala M，et al. Eur J Cancer.2009，(45): 6573，VTE治疗，抗凝治疗，溶栓治疗，外科治疗和介入治疗。确诊后，应尽快对VTE病(尤其是PTE)患者进行评估，以决定治疗方案

6、：大面积肺栓塞，然后是无大面积肺栓塞的大面积肺栓塞，高危组、中危组和低危组，溶栓治疗或抗凝治疗，VTE治疗，VTE药物最基本的抗凝治疗方法：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林：对于VTE患者，初始治疗可皮下LMWH、静脉UFH、皮下UFH或皮下磺达肝癸钠至少5天；对于诊断为VTE病的患者，建议在使用肝素或低分子量肝素后24小时内使用华法林来监测INR。当INR连续两天达到2.0-3.0时，可以停止使用肝素抗凝剂；对于高度怀疑VTE病的患者，只要无抗凝禁忌症，在等待检查结果的同时，应给予抗凝疗程：根据复发血栓和出血的风险评估，个体化，3个月龄，VTE治疗，溶栓治疗适应症：急性大面积肺栓塞，

7、国内常用药物为部分急性大面积肺栓塞患者：尿激酶和rt-PA溶栓治疗：ACCP和ESC推荐溶栓治疗：尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h关于溶栓治疗时间：研究表明2h比12h快关于药物剂量：这是由于急性冠状动脉综合征的溶栓治疗方案缺乏研究。根据临床实践，ACCP和ESC指南建议rt-PA溶栓方案的剂量为100毫克。为验证其有效性，国家临床多中心随机对照试验提出50毫克溶栓方案假说：50毫克方案与传统的100毫克方案在安全性上相同；50mg方案出血副作用小；.很明显，50毫克溶栓方案是一个临床适用的方案；国内研究：提出了一种新的50 mg rt-PA溶栓方案。胸部评论家的主要评论：“

8、这是一个临床上有用的和重要的假说的优秀的报告和执行测试。”本研究很好地报道和验证了临床上一个实用而重要的假说.这些信息在中国之外对世界来说是通用的，可能会改变实践.“这一研究结论不仅对中国，而且对世界都具有普遍适用性，并将改变临床治疗实践。”本研究对肺栓塞的治疗、VTE治疗、尿激酶溶栓治疗的国内研究方案具有重要的现实意义：UK12h组：静脉注射尿激酶4400 U/kg 10分钟，然后2200 U/(kgh)12小时；UK2h组：20000U/kg尿激酶持续2小时。结果：UK12h和UK2h方案疗效相似。二者均可作为中国人的标准治疗方案，治疗与肿瘤相关的VTE病，以及VTE肿瘤患者的特点。肿瘤患

9、者的VTE复发率明显高于非肿瘤患者。一些肿瘤患者，出血的风险增加。抗血栓治疗的适当调整：初始抗凝治疗：与非肿瘤患者相同的长期抗凝治疗疗程：对于VTE恶性肿瘤患者，由于VTE复发的可能性明显增加，建议长期使用抗凝治疗(除非肿瘤已被切除)，建议在最初36个月内采用LMWH疗法进行溶栓治疗。肿瘤不是溶栓治疗的禁忌症。593360194204。治疗与肿瘤相关的VTE，治疗颅内肿瘤合并VTE几个小样本研究表明，经抗凝治疗后，VTE复发率为0-12%，颅内出血率为0-7%，仔细权衡抗血栓治疗和出血的利弊，施米特F，等。2002 249:140912。曼荼罗等。肿瘤血液评论。2006；59336019420

10、4。治疗与肿瘤相关的VTE病和治疗与中心静脉导管相关的血栓。抗凝治疗：与其他VTE溶栓治疗一样：如果血栓导致中心静脉导管堵塞，可以在中心静脉导管中滴注溶栓药物。随机对照研究显示，使用rt-PA2-4mg的患者中有89%(25/28)的患者的中心静脉导管被再通，并且使用了尿激酶10，000 U。立即拔出导管，会导致血栓脱落吗？导管相关感染的患者必须立即拔出中心静脉导管。2006年；593360194204。VTE VTE预防是医院中最常见、潜在危险且可预防的疾病。研究证实，对VTE高危患者采取主要预防措施可以降低深静脉血栓、肺栓塞和致死性肺栓塞的发生率，并且不会增加出血的风险。需要采取血栓预防措施的常见高危人群：预防性治疗方法如各种手术、外伤、骨折患者、癌症、各种内科疾病住院患者、重症监护患者等。抗凝药物、机械预防措施、预防与肿瘤相关的VTE病，以及增加肿瘤患者接受手术治疗的VTE风险研究表明，在同一地点接受手术治疗的患者，与非肿瘤患者相比，肿瘤患者中肺血栓栓塞症(PT