精准医疗对麻醉医疗的启示史宏伟PPT课件

1、.,1,精准医疗对麻醉医疗的启示,南京市第一医院 南京市心血管病医院 南京医科大学附属南京医院 心脏大血管国家临床重点专科医院 史宏伟,.,2,一、精准医学 （precision medicine ）,2015年1月20日美国总统奥巴马在国情咨文中宣布美国要启动“精准医学计划”,.,3,1.美国提倡的“精准医学”概念,“精准医学” 是基于“人类发现了某些基因的改变可以导致某种疾病发生的机制，如果人们改变此基因，那么又可以预防该疾病的发生或对其进行治疗”而提出 要点是对疾病进行重新“分类”基础上的“对症用药”，并且以创建生物医学的知识网络和新的疾病分类分型为基础,.,4,2.“精准医学”概念是对

2、4P模式和TIDEST模式的兼收并蓄,“精准医学”概念实际上也是此前描述21世纪的医疗模式时各种提法的升级版 “4P医疗模式”预测（Prediction）、预防（Prevention）、个性化（Personalization）、参与（Participation） TIDEST模式找靶点（Targeted）、整合（Integrated）、以数据为基础（Data-based）、循证为基础（Evidence-based）、系统医学（Systems Medicine）、转化医学（Translational Medicine）,.,5,3.精准医学与“个性化治疗”,现代医学的个性化治疗指的是，对于通过技

3、术手段诊断出具有相同特质的人群，可以给予他们已知的、标准化的、经证明有效的治疗 精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性 对人、病、药深度认识基础上，形成的高水平医疗技术,.,6,4.精准医学与转化医学,精准医学要解决人类疾病，如今还仅仅是“梦的开始” 转化医学与精准医学的关联 转化医学不是一个学科、一门学问，而是一种实践、一个行动 美国的“转化医学”仅仅是一个管理科学上的概念 基础和临床“两座大山”的桥梁,.,7,转化医学,转化医学,基础,临床,.,8,5.精准医疗核心目标,建立全新的诊疗体系 核心目标：整合人类基因组学及技术、第二代测序技术、计算机生物学分析、医学信息学、临床信息

4、学、疾病特异性动态标志物和网络、精准药物研发、毒性敏感监测、疗效依赖性治疗以及预测预后，从而精准促进个体健康,.,9,6.如何开展中国的精准医学计划？,2015年2月，习近平总书记批示科技部和国家卫生计生委，要求国家成立中国精准医疗战略专家组 （1）整合医学科研体系 如果没有创新的基础，建设再多的转化中心也无法回答“转化什么”的问题？ （2）成功的关键在人才 （3）法规化的国家科学管理体系 “最佳可及的科学（Best Available Science），不是 “C2C（Copy to China ）,赛先生主编：饶毅、鲁白和谢远,.,10,认识精准医疗的实质,.,11,临床需要精准医疗,医院

5、,科室,医务人员,精准医疗需要建立一种目标和文化,.,12,精准诊断和精准治疗,精准医学的基础是精确的科学诊断 精准描述发病机制 精准判断病情变化 精准制定和调整治疗方案 精确评估疗效 “精准医疗要做到4个正确，正确的病人、正确的剂量、正确的药物、正确的技术 麻醉医疗能做什么？,.,13,例1.台湾-李锺熙,台湾工业研究院前院长李锺熙说 “以前台湾使用美国、欧洲的药物治疗肺癌没有效果，现在我们知道了原因癌症必须要了解致癌基因，才能选择更好的治疗，而致癌基因跟人种有关。”,.,14,例2.大陆-霍勇 中国脑卒中一级预防研究(CSPPT),霍勇教授作为“中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)”首席科

6、学家,带领团队对20702例无脑卒中和心肌梗死病史的成年高血压患者进行了长达4年半的干预和跟踪 “H型高血压” ：“伴同型半胱氨酸水平升高”的高血压 “马来酸依那普利叶酸片”(简称“依叶”)。作为国家I类心血管病化学新药,显著降低血浆Hcy水平,与降压药协同作用,额外多降低脑卒中风险21%,.,15,精细化管理,精细化管理是一种科学的管理方法，也是一种管理理念，它强调组织战略的清晰化和内部管理的规范化 精细化管理：实现高标准、高质量、高效率 我国的医疗机构从规范化向精细化转化 精细化麻醉医疗管理？,.,16,精细化麻醉管理 ？,邵逸夫医院院长蔡秀军将JCI理论简单概括为四个字“质量”和“安全”

7、 JCI就是“合格的员工用正确的方法对合适的病人进行及时、安全、有效的服务”,2015中国医院大会医院精细化管理,.,17,麻醉医疗能做什么？,当今开启精准医疗是梦想时代，诊断和治疗方案精准-科学的态度升华 当今进入精细化管理时代 ，优质服务打造品质医疗-服务的品质提升,.,18,二、“精准医疗” （PM） 对麻醉医疗的启示,麻醉学医疗内涵 1.临床麻醉与监测： 生命机能调控；监测信息：诊断与治疗 2.危重病医学急救 3.疼痛治疗,.,19,麻醉医疗中的准“精准医疗” Quasi precision medicine （QPM）,体温监测与治疗 容量治疗 脑保护 麻醉深度 凝血系统 心脏功能与

8、心肌保护,.,20,QPM 1：体温监测与治疗,第一，保证术后早期拔管条件； 第二，减少出血： Frank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度35.4组, 术中心肌缺血，室颤，心梗，心跳骤停的发生率明显高于核心温度36.7组。 同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。 Grow MP, Singh A, Fleming NW, Young N, Watnik M. Cardiac output monitoring during off-pump coronary artery bypass grafting.J Cardiothorac V

9、asc Anesth. 2004 Feb;18(1):43-6.,.,21,我们的1项研究观察【方法】,选择10例择期OPCABG患者，ASA级，排除术前有发热的患者，男6例，女4例，年龄（652.5）岁，体重（703.6）； 体温监测：术前调节手术室温和湿度相对稳定，在肺动脉导管置入前放置好 膀胱温度（UT）、直肠温度（RT）、鼻咽温度（NT）、腋窝温度（ST）、右手中指末端掌面皮肤温度（FT）和食管温度（ET）探头（以上探头由Tyco公司生产）；肺动脉导管置入后可监测血温（BT）。对OPCABG患者，监测 时点为：肺动脉导管置入时（S-G）、切皮、开胸、开胸后10、30、60、90、120

10、min、关胸和术毕；,.,22,常用温度探头（Tyco）,.,23,常用温度探头（Tyco）,.,24,我们的保温设备综合性体温保护,方法： 输血输液加温 皮肤预温 温湿化吸入气体,循环水保温毯 空气加温（W） 控制手术室温度等,.,25,我们的保温设备综合性体温保护,.,26,我们的保温设备综合性体温保护,.,27,10例OPCABG患者各点体温的变化,.,28,各点体温的 变化,.,29,4-1血液温度的变化（BT） 鼻咽温度的变化（NT）,血液温度的变化（BT）,鼻咽温度的变化（NT）,.,30,4-2 膀胱温的变化（UT）,.,31,4-3直肠温度的变化（RT）,.,32,【结论】,除

11、RT和FT外，其他各点均是良好的体温监测点，RT作为金标准值得怀疑 NT与ET均可以及时反应上半身体温，反应下半身的膀胱温（UT）可能比直肠温（RT）更敏感，因为UT与鼻咽温度（NT）、腋窝温度（ST）和食管温度（ET）一致性最好。 在血流动力学稳定和有效体温保护的前提下，最终各部位温度趋于一致。RT反应深部体温的变化具有滞后性。 因此，膀胱温（UT） 、鼻咽温度（NT）和食管温度（ET）可能是更好的体温监测点，它们的变化反映了即时的组织器官血流灌注状态。,目前我们采用方法:膀胱温（UT） 、鼻咽温度（NT）或者食管温度（ET）,.,33,脑保护温度多少？监测点在哪里？,问题继续？,离精准医疗

12、多远？,.,34,QPM 2 容量治疗,静态动力学模型和Starling定律都假定体内存在固定的液体间隙，而体液平衡是一个动态过程 血浆容量扩张(PVE)的动态动力学 （麻醉、手术、患者自身）,缺陷,.,35,动态容量动力学模型,容量动力学的数学模型也分为一室、二室、三室模型, 它和药代动力学一样也是一个虚拟的空间,基于假设可得到它们的方程 一室和二室模型适合于等渗溶液 三室模型中央室(V1)和两个周边室（V2、V3）适合于高渗或低渗液体,.,36,.,37,液体治疗时的监测,血压（动脉压、收缩压和脉压变异性） 中心静脉压（CVP） PAC导管（PCWP, PAOP） PiCCO+VoLEF

13、（Pulsion） APCO 80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965. Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464. Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389,传统凝血理论,新型细胞学理论,96%,4%,.,80,TEG完整地监测 凝

14、血、血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程,.,81,RAPID TEG每个参数各自的临床意义,裂解率,估计裂解率,.,82,案例 CPB前,.,83,.,84,术后2小时再次开胸手术止血,.,85,TEG指标异常 提示凝血因子和血小板功能均低下,.,86,床旁检测（POCT),Point of Care Testing（POCT） 或者Rapid Bedside Testing Technology（RBTT） 检验医学的新挑战 从实验室走向床旁！,.,87,快速床边检测技术 （RBTT）,ACT仪,TEG仪,PT/APTT/ACT,.,88,TEG为代表的床旁检测（POCT) 凝血功能管理与治疗

15、向精准医疗 迈出一小步 ！,.,89,QPM 6 心脏功能与心肌保护,以TEE为代表的可视化技术,.,90,2020/7/2,南京市心血管病医院,90,TEE技术,TEE技术 可视化设备,.,91,TEE指导围术期临床诊断与治疗,早期诊断心肌缺血 评价瓣膜功能 循环的监测 检查血流栓子 指导心腔内排气 IABP的定位 容量 指导近端打孔的位置，防止斑块脱落 指导心血管手术、麻醉用药和管理,.,92,CMQ技术 长轴/短轴中乳头肌,.,93,Carpentier 分型： 型系瓣膜运动正常，即瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病继发的功能性二尖瓣反流。型系瓣膜过度运

16、动，多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患者。型系瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化（ a 型）以及缺血性心脏病（ b 型）。,.,94,二尖瓣前叶A1-A2脱垂,手术后,手术前,手术前,手术前,.,95,MVR术后瓣周漏,.,96,室间不同步 ( interventricular dyssynchrony),脉冲组织多普勒（PW-TDI）测量左室、右室射血前期时间（自QRS 的起点至二、三尖瓣环游离壁的PW-TDI 曲线的收缩波起点时间差值 差值 40 ms 即存在心室间不同步 80 ms 为双室重度不同步 130 ms 为双室绝对不同步,.,97,测量室间机械延

17、迟（IVMD）方法,二尖瓣环游离壁DTI QRS 起点-收缩波起点 107ms,三尖瓣环游离壁DTI QRS 起点-收缩波起点 100ms,.,98,2020/7/2,南京市心血管病医院,98,DIASTOLIC LV-SAX,TWO CHAMBER,由于心脏几何变形等，当PCWP不能解释前负荷时 TEE测量左室舒张末期面积（EDA），可补充反映前负荷的变化,心脏容量负荷 （容量监测）,.,99,看到了-是硬道理！,IVC 下腔静脉,IVC,.,100,2020/7/2,南京市心血管病医院,100,判断急性低血压的原因,ICU举例 (男65,CABG与CEA术后,合并TR,进行CRRT后 BP

18、 78/54mmHg，CI 2.3 CVP 12 PCWP 16mmHg, TEE先测量EF65%,LVEDV 25ml 快速补液400ML后 LVEDV 38ml ,93/50mmHg, EF62%.,.,101,有了TEE 我们重视心脏的舒张功能,.,102,正性肌力药物,区分1 左心功能不全（衰竭） 右心功能不全（衰竭） 区分2 收缩性/舒张性心功能不全,三尖瓣充盈图,右心功能不全,.,103,药理研究 -七氟醚与左心室应变（strain）,目的 评价七氟醚对体外循环(CPB)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者左心室纵向运动及环向运动的影响 径向 环向 纵向,.,104,纵向-AP4,.

19、,105,左心室长轴纵向运动的应变（strain）,采用CMQ技术测定1例CABG患者，术前的左心室长轴纵向运动的应变，同心圆中代表17个节段的应变率，全局纵向运动的应变率平均值(GLS)为14%。,同心圆中代表16个节段的应变率，全局环向运动的应变率平均值(GCS)为17%。,.,106,心肌纵向运动及环向运动指标的变化,与T0比较,aP0.01,bP0.05,与T1比较,cP0.01,dP0.05,与T2比较,eP0.01,fP0.05,结论：CPB后吸入呼气末浓度1 MAC的七氟醚能减弱左心室心肌的纵向运动,.,107,对生理性起搏有了新的认识，寻找最佳的起搏位点是研究的热点之一。 一些

20、研究已采用2DSTI 评估不同右室起搏位置对左室功能影响,Devecchi P，Bolzani V，Sarasso G，et al Left ventricular torsion in paced patientsJ J Cardiovasc Med，2009，10: 921,.,108,左室收缩不同步程度评估,Inoue 等观察心脏结构正常的48 例患者，右室起搏1年后对左心室内不同步性的影响，其中右室流出道起搏( RVOTP) 组22 例，右室心尖起搏（RVAP）组26 例，左室不同步性定义为二维心超左室18 节段的纵向应变达峰时间的标准差（Ts-SD），结果表明RVAP组较RVOTP 组的左室不同步显著增高（89 37 ms vs 44 18 ms，P 0.05） 右室流出道起搏( RVOTP）更好,Inoue K，Hiasa G，Yoshii T，et al Beneficial effect of right ventricular outflow pacing on left ventricular dyssynchrony and myocardial torsion in compariso