内科学第七版第十一章上消化道出血

1、内科，内科(第7版)，王庸晋宋国华主编，第11章上消化道出血，第四消化系统疾病，王华，宁夏第五人民医院，学习目标，掌握：上消化道出血的诊断、鉴别诊断及抢救措施；熟悉上消化道出血的常见原因、辅助检查措施和治疗原则；理解：上消化道出血的预后估计，执行概述，病因概述，临床表现，诊断和治疗，预后估计，概述，上消化道出血：指屈韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆囊等部位的出血。其临床表现为不同程度的呕血和/或上消化道大出血：即在数小时内失血量超过1000毫升或循环血容量的20%，常伴有急性外周循环衰竭、病因、食管疾病和食管炎症；食道癌；贲门黏膜撕裂综合征食道癌出血、贲门黏膜撕裂综合征、门

2、脉高压引起的食管和胃静脉曲张破裂和肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞食管静脉曲张胃底静脉曲张，病因，胃和十二指肠疾病的消化性溃疡；炎症。急性胃粘膜损伤；肿瘤。其他胃溃疡和十二指肠溃疡，病因，胃肠道邻近器官或组织疾病：胆道出血；胰腺疾病系统性疾病：血液疾病；血管疾病；其他原因、临床表现、呕血和黑便：幽门以上出血者常伴有呕血，主要是咖啡渣。如果出血量大且速度快，则为鲜红色或有血凝块；所有患者在上消化道大出血后都有黑色大便。如果上消化道出血量大且快，可能出现紫色或鲜红色血便，并伴有出血性外周循环衰竭：表现为头晕、乏力、心悸、口渴、出汗等。体检显示皮肤苍白，嘴唇和甲床，烦躁，四肢冰冷，脉搏迅速，血压下降，

3、少尿或无尿，严重休克或意识障碍的情况下，临床表现，贫血：慢性失血一般是小细胞色素减退性贫血。急性大出血一般在3 4小时后出现贫血，出血后24 72小时血液稀释至最高发热和氮质血症：多数患者发热，体温3 5天不超过38.5；血尿素氮通常在出血后几小时开始上升，在24 48小时达到高峰，一般不超过14.3毫摩尔/升，如果没有持续出血，3 4天后会降至正常。此外，出血引起的循环血量减少可能导致肾前肾功能不全或长期失血引起的肾小管坏死，也可能导致氮质血症。诊断思维。上消化道大出血诊断方法的建立。出血严重程度的估计3。是否继续出血的判断。出血的部位、原因、诊断。上消化道大出血诊断的建立呕血、黑便和外周循

4、环衰竭的临床表现红细胞计数、红细胞压积和血红蛋白减少食用动物血制品、铁、碳粉或铋等。注意询问病史以识别、诊断和估计出血的严重程度：出血的程度可以根据症状、脉搏、血压、血红蛋白等来估计。大便潜血试验阳性提示每日失血量大于5ml黑色粪便的出现表明日出血量超过50毫升；胃积血超过250 300毫升可引起呕血；当一次出血少于400毫升时，可能不会出现全身症状。出血量大、出血速度快的患者可能发生急性外周循环衰竭。对持续出血或再出血的诊断和判断(1)频繁呕血、鲜红的颜色、增加的黑色粪便、稀薄的粪便和暗红色的肠音；(2)虽然输血和输注补充了血容量，但外周循环衰竭的表现并未明显改善。中心静脉压仍然暂时波动或改

5、善，然后再次下降。(3)红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，而网织红细胞计数继续上升。(4)在充足的补液和尿量以及肾功能正常的情况下，血尿素氮持续增加。出血的诊断、部位和原因。1.临床和实验室检查提供了线索。2.胃和十二指肠内窥镜检查的首选可以确定病变的位置、病因和出血。一般情况下，应在出血后24 48小时内或患者病情相对稳定时进行。3.如果X线钡餐检查禁忌或不愿做胃镜检查，可以尝试。4.选择性动脉造影适用于内窥镜视野不清的患者，可用于介入治疗止血，以及术前定位和治疗。通常，卧床休息用于保持呼吸道通畅，吸氧和禁食用于监测生命体征，并定期检查血常规和血尿素氮。治疗时，积极补充血容量应急

6、输血的适应症(1)患者改变体位时晕厥、血压下降和心率增加(2)心率大于120次/分钟和/或收缩压小于90毫微克(或比基础血压低25%)(3)血红蛋白低于70克/升或血细胞比容低于25%，可用作补液。纠正急性出血性外周循环衰竭的关键是输注足够的全血。肝硬化患者应该用新鲜血液治疗。止血措施食管和胃静脉曲张破裂和大出血1。药物止血(1)血管加压素：它可以通过收缩小的内部血管来降低门静脉的血流量和压力。用法：将加压素20U加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，速度为0.2U/min，可逐渐增加至0.4U/min。止血后，速度降至0.1 0.2u/min。同时，每1 2小时舌下含服硝酸甘油0.3 0.6毫克。食

7、管胃底静脉曲张出血的治疗和止血措施。1.药物止血(2)生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，减少内脏血流量。用法：第一剂为250克静脉缓慢注射，然后250克/小时连续静脉滴注。输液过程不应中断。如果中断超过5分钟，应重新注射第一剂。其他生长抑素药物包括奥曲肽、施他宁等。以及治疗和止血措施是食管和胃静脉曲张出血。2.气囊压迫止血不建议作为第一止血措施，而仅用于出血无法用药物控制的患者的紧急抢救，以便为其他更有效的措施争取时间。禁忌症：充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常和食管胃静脉曲张出血不确定时的治疗。止血措施食管和胃底静脉曲张破裂出血。2.气囊压迫止血法：经鼻腔插入三腔双气囊管，然后给胃气囊充气

8、(气囊内压力为50 70 mmHg)，然后向外拉以压迫胃底静脉曲张。如果无法止血，则向食道球囊内注入空气(球囊内的压力为35 45 mmHg)以压缩食道静脉曲张。外端由1kg拉力持续拉动。导管放置后，持续压缩不应超过24小时。经放气和减压后，如无出血，拔管前口服20 30毫升液体石蜡或食用植物油，进行治疗，止血措施食管和胃静脉曲张破裂和大出血3。内镜治疗食管静脉曲张结扎术和胃静脉曲张组织粘合剂注射术，内镜治疗、止血措施治疗例食管和胃静脉曲张破裂和大出血4例。手术或TIPS手术：紧急手术并发症如果消化道大出血经上述方法治疗后仍在出血，可采用急诊手术TIPS:血管介入微创治疗，具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切、便于治疗的优点。止血措施非静脉曲张性上消化道出血1。抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂。激光内镜治疗、热探头、高频电凝、微波、注射治疗、上止血夹3。外科治疗。血管栓塞的介入治疗，预后评估，提示预后不良风险增加的主要因素(1)老年患者( 60岁)(2)严重的伴发疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等。(3)这次大出血或短时间内反复出血(4)特殊病因和部位的出血，如食管和胃底静脉曲张出血(5)福雷斯尼亚型消化性溃疡，福雷斯尼亚(喷射出血)，预后估计，罗科尔评分系统概述：这是一个简单有效的风险评分系统，由罗科尔等人于19