中国糖尿病指南解读

1、从新版指南看糖尿病治疗,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准 糖尿病的控制目标新变化 治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 胰岛素强化治疗的选择 新药的应用 手术治疗糖尿病 抗血小板治疗 特殊人群的血糖控制,主要内容,患病率更新 诊断标准 控制目标 治疗 特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿

2、病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿,新指南总结中国糖尿病流行特点,主要内容,患病率 诊断标准延用1999年WHO标准 控制目标 治疗 特殊人群的血糖控制,中国糖尿病的诊断标准 仍采用WHO（1999年）标准,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（

3、IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实),2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl),葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g,3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmo

4、l/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实,静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小时 11.1（200） 糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） 7.0(126) 服糖后2小时 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖过高(IFG) 空腹 6.1(110)300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可 以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡

5、的箭头的宽度代表在此糖尿病肾 病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 3.眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,糖尿病神经病变 (1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,糖尿病长期高血糖会损伤你足部的神经,节段性脱髓鞘,轴突变性,神经损伤所致的神经病变可使你的足部出现一些异常的感觉,烧灼样痛,刀割样痛,蚁走感,麻木感,神经损伤所致的神

6、经病变还可使你的足部感觉缺失,无痛性神经病变非常危险,正常人 神经病变患者,您可能对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱 心肌缺血,一个星期的图钉！,无痛性损伤,竟不知疼痛！,无痛性损伤,竟不知疼痛！,无痛性损伤,67岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,可怕的心源性猝死心脏自主神经病变,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死,猝死,糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽

7、,继发糖尿病足,最终可致截肢,截肢,每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍 早期正确的预防和治疗可使4585%的患者免于截肢,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点,循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险,循证医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险 1993年公布的美国DCCT研究发现，经过7年的强化血糖控制，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的进展显著降低。 与DCCT设计相似的日本Kumamoto研究6年的随访情况表明，强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结

8、果与发生并发症风险之间的关系与DCCT研究结果类似，强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了70%。 英国UKPDS研究平均随访10年，进一步量化了糖化血红蛋白每降低1，可使微血管并发症的风险降低35%。 DCCT、UKPDS等研究证实了严格控制血糖可改善预后，结束了有关降糖治疗的这个核心问题长达50年的争论。,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCE Collaborative Grou

9、p. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,ACCORD 和 VADT研究结果,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA 2008,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,国际上HbA1c的控制目标,新指

10、南中糖尿病血糖控制标准的变化,HbA1c的控制标准定为7%, 其主要理由是： 1. 与IDF新指南保持一致 2. 多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血

11、糖降低到正常，如HbA1c10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用阿司匹林 10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林 10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林,整体心血管评估是选择阿司匹林的基础,主要内容,患病率 诊断标准 控制目标 治疗 特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制,儿童及青少年的血糖控制目标,糖尿病围手术期处理,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验 证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制4.56.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险 建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L,以下症状均可来我院内分泌科就诊： 体重改变：体重减轻或增加，如消瘦、肥胖； 体格发育障碍：生长发育障碍，如过度矮小或巨大； 精神症状：精神兴奋、烦躁易怒、抑郁、少言寡语； 骨骼系统改变：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨质疏松、易骨折； 消化道症状：食欲减退、亢进、腹胀、大便次