心律失常的护理.ppt

1、心律失常及护理,XX医院内科,心律失常 （cardiac arrhythmia） 是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动 次序的异常。 心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律

2、失常的分类,心律失常的诊断,病史 1、心律失常的存在及其类型； 2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等； 3、心律失常发作的频率与起止方式； 4、心律失常对患者造成的影响； 5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应,心律失常的诊断,病史,体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查： 1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊 2、动态心电图（holter ECG monitoring） 3、运动试验 4、心脏电生理检查,心电图各波段的组成,窦房结,正常窦性心律,窦性心律：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律 正常窦性心律 窦性P波：P波在、aVF

3、导联直立，aVR导联倒置 频率60100次/分 P-R间期在0.120.20s P-P（或R-R）间期之差0.12s,窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差100次/分 （P-P间隔2秒） 3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变） 4、慢-快综合征,病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）,病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）,临床表现： 心动过缓：重要脏器供血不

4、足 阿-斯综合征 心动过速：心悸，心绞痛,治疗：无症状者应定期随诊观察 有症状者应选择起搏器治疗 （用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）,辅助检查： 1、固有心率原理 2、食道调搏:检查窦房结恢复时间,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），

5、且周而复始连续发生，即称之。,期前收缩 premature beats,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、 浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心 肌病、二尖瓣脱垂等 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾 上腺素、麻醉药等 4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等,期前收缩 premature beats,病因,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而

6、S2相对减弱甚至消失 3、绌脉,期前收缩 premature beats,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,期前收缩 premature beats,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,期前收缩 premature beats,治疗要点 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 镇静剂、

7、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因 器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞 （a

8、trioventricular block, AVB）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的

9、QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,扑动与颤动,房颤,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与

10、CCB合用 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,扑动与颤动,室颤,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150500次/分,扑动与颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等 电击、

11、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,扑动与颤动,室颤,临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间 大多有心

12、悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率150250次/分,阵发性室上性心动过速 PSVT,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点,治疗要点： 1、刺激迷走神经 2、药物：腺苷为首选药 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗 4、具备抗心动

13、过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生 表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群,心电图特点,室性心动过速,室性融合波：室性异位冲动+心室冲动 波的形态介于窦性与异位心室搏动之间 意义：部分夺获心室,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,临床表现 与心室

14、率、持续时间、基础心脏病变不同而异 非持续性室速通常无症状 持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性）,室性心动过速,临床表现,室性心动过速,抢救要点 1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物 3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术 4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗,护理评估,确定心律失常的种类； 了解病人有无明确的原发病，了解心律失常发作的诱因； 发作时的表现及起止方式，了解心律失常发作的频率及对病人造成的身心影响； 预测潜在的危险； 辅助检查 。

15、,护理诊断和医护合作性问题,活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。 焦虑 与心律失常反复发作、疗效不佳、缺乏相应的知识有关。 潜在并发症 心力衰竭和猝死 与发生严重心律失常有关。,目标,病人的心悸症状缓解，活动耐力增强。 焦虑情绪减轻或消失。 不发生严重心律失常或能及时发现和处理各种严重的心律失常。,了解各种心律失常治疗原则 病情观察 用药护理 严重心律失常的处理 心理护理 健康教育,护理措施及依据,心律失常病人的护理,（一）合理安排病人的休息与体位，提高活动耐力 1制定活动计划，告知病人限制最大活动量的指征。 2必要时，病人应绝对卧床休息。 3舒适体位，尽量避免左侧卧位。 4协助做好生

16、活护理；关心病人，促进身心休息。 5维持和促进心脏排血功能。严格按医嘱用药物。 6氧气持续吸入。,心律失常病人的护理,（二）心电监护，防治并发症 1心电监护，密切观察并记录有无引起猝死的危险征兆。 一旦发现立即报告医生，配合紧急处理。 2避免劳累、情绪激动、感染等诱发心力衰竭的因素，遵医嘱给予纠正心律失常的药物。 3观察病情。1）评估心律失常可能引起的临床症状 （2）密切观察病人的意识状态、心率、呼吸、血压、皮肤粘膜状况等。 （3）心电监护：严密监测心率、心律的变化。监测心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。 4监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况。,心律失常病人的护理,5发生

17、猝死先兆的应急处理。 （1）立即停止活动，安置半卧位； （2）给予氧气吸入； （3）密切观察病人的意识状态及生命体征变化； （4）进行心电监护并通知医生，做好抢救准备。 （5）建立静脉通道，备好抢救药品、用物。,心律失常病人的护理,6.猝死的抢救配合: 表现:病人出现意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等. 抢救配合:应立即配合医生进行心肺复苏、非同步直流电复律或临时起搏等。,心律失常病人的护理,（三）抗心律失常药物应用的护理 1严格遵医嘱给药物，注意给药途径、剂量、给药速度等。 2.口服药应按时按量服用；静脉注射时速度应缓慢，必要时心电监测。 3观察用药过程、疗效和药物不良反应。,严重心律失常的处理,1）嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。 （2）吸氧，改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。 （3）准备好各种抢救药品及器材，对突然发生室速或室颤的病人，即使当时没有