起搏器个案查房

1、.,个案查房 心脏起搏器的围术期护理,涟水县人民医院 心内科 孙玖玲,.,学习内容：,1.永久起搏器的概念,2.永久起搏器置入术的适应证,4.手术大致过程,5.术后注意事项,3. 永久起搏器置入术术前指导,6.术后并发症的观察,7.出院自我保健,.,病例,姓名：张祝梅, 性别：女, 年龄：74岁，住院号：15040834 患者因“反复头晕，黑朦五年，再发一月”收住入院。 查体：T:36.5 P:48次/分 BP：120/70mmHg 神志清，心界不大，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查：心电图：窦性心动过缓伴律不齐，窦性停搏，部分逸搏心律。,结合上述病例请思考该病人： 1、出现了什么情况？

2、 2、是否符合安置人工心脏起搏器的指征？,.,常见名词解释,感知：起搏系统发现心脏自身电活动 起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动 抑制：在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起 搏器发放刺激 感知灵敏度：起搏器在心脏内所能感觉到心房或心 室自身电活动的能力 阈值：能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度 夺获：起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收 缩,.,一、 永久起搏器的概念,心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。 名词解释：心脏起搏器,心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电

3、流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。 分类：临时起搏器、永久起搏器 临时起搏器也称体外式起搏器，脉冲发生器位于体外。 永久起搏器也称埋藏式起搏器，脉冲发生器和电极均埋藏在体内。,.,动脉,左心室,右心房,右心室,左心房,静脉,瓣膜,心脏的解剖,.,答案：1、窦房结（p） 结间束 房室结房室束 左右束支浦氏 纤维（QRS） 2、病窦综合症和房室传导阻滞,1、心脏正常传导系统是什么 ? 2、心动过缓的常见表现类型是什么？,.,心动过缓的两个常见表现 病窦综合征 即人体自身心脏节律指挥中心窦房结功能障碍

4、，发出的电信号太慢（少）或不发放。 房室传导阻滞 即电信号不能传送到将血液输送到全身的心脏的下半腔(心室)，心室不跳或以很慢的自主节律跳动。,心律失常-慢,.,心脏跳动太慢的后果?,如果心跳太慢甚至间歇发生停跳 大脑及全身脏器供血不足 头晕、乏力、胸闷 眼前发黑（黑朦）、 晕倒（晕厥）甚至突然死亡。,.,二、永久起搏器植入术的适应证,A,B,C,D,有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞,病态窦房结综合征无伴阿斯综合征发作或类似晕厥发作，但有明显症状者,病态窦房结综合征伴阿斯综合征发作或类似晕厥发作,慢快综合征，颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作，心脏停搏大于3秒,.,三、术前指导

5、,D,B.,C.,皮肤准备,药物过敏试验,术前训练患者床上排尿、排便,.,四、 永久起搏器的手术大致过程,1.平卧，心电监护，开放静脉通道，给氧。,穿刺左锁骨下静脉，将起搏电极引进至位置右心室心尖部调整，获得满意参数，测定起搏阈值阻抗感知参数。,.,3.局麻，在胸大肌和胸小肌之间分离出可容纳起搏器的囊袋。,.,4.将起搏器与电极相连，最后,分层缝合切口，结束手术,.,五、术后注意事项,术后持续心电监护，做全导联心电图，密切观察起搏器的起搏功能；,DDD / 60 / 120,VVI / 60,识别起搏节律,.,五、术后注意事项,伤口沙袋压迫6小时，观察伤口有无渗血及局部血肿，及时更换敷料及保持

6、干燥；,.,术后体位指导,1.术后6小时内取平卧位，使电极与心室壁接触良好，避免右侧卧位,2.术后6小时后可抬高床头20-30度,.,，,12小时后体位,术后12 小时可左侧卧位，24小时后如无特殊情况方可逐步下床活动。 第一次下床时动作宜缓慢，以防体位性低血压。,.,术后35天内术侧上肢避免大幅度活动防止电极脱位,.,五、术后注意事项,进食高热量、高维生素、富含纤维素食物，卧床期间避免进食牛奶、豆制品、碳酸饮料等易胀气食物； 术后给予抗生素的应用，预防感染。,.,六、术后并发症的观察,与置入术有关,气胸或 血气胸,出血或血肿,心肌穿孔,静脉血栓栓塞和闭塞,.,六、术后并发症的观察,主要见于两

7、种情况： 囊袋血肿或炎症反应造伤口缝合处过大； 见于糖尿病患者,与炎症反应有关的并发症： 囊袋伤口和感染,.,六、术后并发症的观察,与起搏系统有关,起搏器综合症,脉冲发生器故障,电极导线移位,电极导线损伤和断裂,识别起搏节律,识别起搏节律,.,（1）常 见 故 障无起搏脉冲,表现：心率小于起搏器设置频率时，无起搏心律出现,.,常见原因及处理 原因：电极移位或脱落 电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭 处理：更换电极或导管 更换电池,.,（2）常 见 故 障有起搏脉冲，无心室夺获,所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩,.,常见原因及处理 原因：电极移位 输出能量低于刺激阈值 心脏穿孔 处

8、理：重新放置电极 加大输出电流,.,（3）常 见 故 障感知不良,起搏器不能感知到心脏自身的P或R波 感知不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏不同步或发放竞争性脉冲 感知不良导致起搏过度,未被感知到的R波,频率：60次/分,1s,1s,.,常见原因及处理 原因：心脏信号小 感知灵敏度低 处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低,.,（4）常 见 故 障感知过度,起搏器系统感知到P或R波之外的信号 感知过度导致起搏不足,.,常见原因及处理 原因：肌电信号 电磁干扰 感知灵敏度高 处理：减低感知灵敏度，提高其数值,.,七、自我保健,告诉病人起搏器的设置频率及使用年限。 装有起搏器的一侧上肢，3个月内应避免

9、做过度用力或幅度过大的动作，如打网球、举重物等，以利于电极与心内膜的嵌顿、粘连和固定。 教会病人自己数脉搏。出现脉搏明显过快、过慢(低于起搏器频率10次分以上)或有头晕、乏力、晕厥等不适，应及时就医。,.,七、自我保健,妥善保管起搏器卡：（注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等)外出时随身携带，并记录本人的姓名、年龄、住址、单位，便于出现意外时为诊治提供信息。 嘱患者避开强磁场和高压电，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等，但家庭生活用电一般不影响起搏器的工作。嘱病人一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。如果打手机，最好用安装起搏器的对侧耳朵接听。,.,日常生活中常见设备对起搏器的影响,.,医疗设备对起搏器的影响,.,MRI,.,理疗,.,七、自我保健,定期随访，测试起搏器功能：起搏器随诊是起搏器治疗中的一个重要环节，它关系着患者的愈后生活质量、起搏器的使用寿命及提供最佳的血流动力学。 出院第一次随诊时间不要太长，一般12周先复查一次，无任何问题后随诊时间可以延长为3个月一次。情况稳定后半年随访一次，电池消耗使起搏器脉冲减慢，此时应缩短随访间隔，在电池耗尽之前及时更换起搏器。随诊时应注意观察起搏器埋藏处的皮肤