PSVT机制、鉴别及急诊终止.ppt

1、PSVT机制、鉴别及急诊终止,重庆康心医院,室上性心动过速,室上性心动过指速的是起源于希氏束分叉以上的一个或多个心脏结构参与的心动过速。 参与心动过速的结构包括心房肌、房室结、近端希氏束、冠状窦、肺静脉、腔静脉或希氏束以外的异常房室连接（旁路）。 通常表现为窄QRS波心动过速，频率超过100次/分，QRS波时限120ms。,室上速分类,室上速发病机制,室上速起源、机制、表现，及其对瓦氏动作或腺苷的反应。,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT）这一术语用于特指间断的室上速，一般不包括房扑、房颤、多源性房速和窦速。 PSVT中，AVNRT约占50-55%，AVRT约占45-50%，

2、AT约占5-10% 本次讲座主要讨论AVNRT及AVRT。,PSVT发病机制,折返机制,折返三要素：两条传导路径形成一个环路；一条路径存在单向阻滞；一条路径存在缓慢传导区。 激动从缓慢传导区下传后逆向激动单向阻滞路径，折返即可发生。,PSVT的折返路径,AVNRT为房室结折返性心动过速，与房室结双径路有关（也有可能是房室结多径路），慢径路及快径路形成了折返环路。 AVRT为房室折返性心动过速，与旁路相关，旁路及房室结（也有可能是多旁路间）形成了折返环路。,房室结双径路,房室交界区结构复杂，位于Koch三角区内。 房室结功能性纵向分离可以形成传导快径和慢径，甚至多径路，但解剖上并没有明确界限。,

3、快慢径生理特性,快径传导快，但不应期长。慢径传导慢，但不应期短。 随着联律间期的缩短，进入快径不应期，由慢径传导，就会出现AV间期突然延长，称之为跳跃现象。 左图为正常房室结传导曲线，光滑无中断。右图为房室结双径路传导曲线，可见中断及跳跃。,快慢径传导,1:2传导（快慢径分别同时传导）,房室结跳跃现象,联律间期缩短10ms，AV间期延长增加超过50ms的情况称为房室结跳跃现象。 双径路常先出现跳跃现象诱发心房回波，并诱发AVNRT。,双径路诱发AVNRT,过早刺激容易遇到快径不应期，而从慢径下传，传至远端后，快径不应期恢复，遂从快径逆传，形成折返。 反复发作即为AVNRT。,AVNRT类型,注

4、意寻找AVNRT中V1导联的假r波和下壁导联的假s波。,旁路,旁路是由于房室环胚胎发育不完全遗留的房室连接，导致纤维体不能完全分隔心房和心室。 最常见的是房室旁路，它是连接心房和心室的工作心肌细胞束，它跨过了房室交接处电绝缘的纤维脂肪组织，并绕过房室结-希浦系统。,旁路的位置,旁路区域分布不均匀，46-60%位于左侧游离壁，25%位于后间隔，13-21%位于右侧游离壁，2%位于前间隔。,旁路电生理特性,旁路传导速度比房室结快，但不应期比房室结长。 旁路的前传功能表现为心电图预激波，合并心动过速为预激综合征。 绝大多数旁路既具有前传功能也具有逆传功能。但有一些旁路只能单向传导。 仅具有逆传功能的

5、旁路称为隐匿性旁路，但可以诱发顺向型房室折返性心动过速。 仅具有前传功能的旁路罕见，表现为心电图预激，可以不诱发心动过速，或诱发逆向型房室折返性心动过速。,旁路诱发AVRT,顺向型AVRT,QRS-T电交替提示该PSVT为AVRT而非AVNRT。,旁路介导的心动过速,旁路可以介导多种心动过速。 AVRT中依据房室结的传导属性，分为顺向型（房室结前传）和逆向型（房室结逆传）。 逆向型AVRT为旁路前传，房室结逆传，为宽QRS波心动过速。,PSVT临床评估,PSVT流行现状,正常人群中其患病率约为2.25/1000，发病率约为35/10000人年。 没有结构性心脏病的PSVT可以出现在任何年龄段，

6、但通常在12-30岁初发。 女性发病风险是男性的两倍。,PSVT与年龄关系,10岁前的发病以AVRT为主导。 随着年龄增加，AVRT发病率明显下降，AVNRT和AT发病率明显上升。 70岁以上的患者中，AT占23%。,PSVT与性别关系,AVRT中，男性发病率高于女性。 AVNRT中，女性发病率更高，占2:1的优势。 AT中，性别占比较近，但女性患者绝对值较大。,PSVT与基础疾病,AVNRT及AVRT通常并不伴随器质性心脏病。 三尖瓣下移畸形者易伴右侧旁道，诱发AVRT。 年龄增大后，心房电生理基质发生改变（心肌细胞电偶联改变和解剖学改变）、肺部疾病等，促使年龄大的患者易发生AT。,PSVT

7、临床表现,其特异性表现为规则的快速的心律失常，突发突止。 发作时间可以持续数秒到数小时，偶有持续数月，或无休止发作（PJRT）。 患者通常表现为心悸和头晕。 最初的头晕可能是因为低血压，但随后PSVT引起交感神经兴奋可使血压稳定而头晕缓解。 一般初发时症状较重，但发作一段时间或反复发作后可以耐受、症状减轻甚至消失。 心动过速发作时间延长，可有多尿表现，因心房利钠肽分泌增加。,器质性心脏病发PSVT,虽然大部分PSVT 患者并无器质性心脏病，但器质性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心力衰竭患者也可合并PSVT。 这些患者发作PSVT时可出现心肌缺血或急性左心衰竭症状。此时，难以区分心前区不适症状由心动

8、过速或心绞痛引起。 心室率较快时可以合并呼吸困难、虚弱、心绞痛、休克、甚至晕厥。,PSVT生命危险,PSVT一般可耐受，预后良好。器质性心脏病伴PSVT时可有较严重症状。 AVNRT是良性心律失常，不危及生命。AVRT有可能恶化。但症状无助于二者鉴别。 反复发作的AVRT、短不应期旁路（70ms） AVNRT（慢慢型）（少见） E：AT,PSVT心电图相减法,心动过速时某个导联的QRS-T波群减去窦律时相同导联的QRS-T波群。 先用QRS 波群减QRS 波群(振幅高低不重要) ，再用T波减T波( T波精确的宽度也不重要) 。 相减之后的余留波(主要在ST段中)即为逆行P波。,颈动脉窦按摩,心

9、率太快时，P波辩别不清。 颈动脉窦按摩可以刺激迷走神经，减慢房室传导，终止心动过速，或使P波显现出来。 右图颈动脉窦按摩提示原心律失常为房扑。,食管心电图,将食管电极送至左房后位置，可以清晰记录到心房波，对心律失常鉴别非常有价值。 插管深度不同波形不同，适宜的食管导联心房波为正负双相波。,食管心电图揭示AVNRT,食管心电图揭示AVRT,食管心电图提示隐匿性旁路位置,食管电极相当于在左房，V1相当于在右房。 A图VI逆P晚于ESO，左侧旁路。B图V1逆P早于ESO，右侧旁路。,PSVT鉴别诊断,Braunwalds Heart Disease，11e，P710,PSVT急诊终止,PSVT处理,

10、刺激迷走神经的方法 颈动脉窦按摩 Valsalva动作 潜水反射,食管调搏 药物治疗 直流电复律 射频消融,颈动脉窦按摩,在心电监护下行颈动脉窦按摩 触诊颈动脉搏动最强处 单侧按摩几分钟后换对侧 严禁两侧同时进行,颈动脉窦按摩的反应,一过性降低窦速或房速患者的心房率，停止按摩后恢复。 减慢AVN的传导速度并引起房室阻滞，从而更清晰显露心房电活动，使AT或AFL的P波更易于辩认。 对某些依赖AVN传导的心律失常，尤其是AVNRT和AVRT，可以阻断折返环路，从而终止心律失常。少数情况下，亦可终止AT。 有些情况下，该法无效。,Valsalva动作,意大利解剖学家Antonio Maria Val

11、salva于1704年提出而命名。 令病人紧闭声门用力呼气，增加胸内压，以兴奋迷走神经。 也可让病人深吸一口气，再紧闭声门用力呼气。 Valsalva动作虽然运用已久，但总有效率不令人满意，因此医学家一直在改进。,改良Valsalva动作,2015年LANCET杂志发表REVERT研究，提出了改良Valsalva动作（也称修订版Valsalva动作）。 其实施要点如下： 1.患者取半卧位或坐位； 2.取一只10ml空注射器，让患者吹15秒； 3.立即让患者平卧，并抬高双下肢45-90度维持45秒。,Lancet 2015; 386: 174753,改良Valsalva动作安全有效,Lancet

12、 2015; 386: 174753,潜水反射,将面部浸于冰水中五秒，即可启动迷走反射。 这是针对婴儿及儿童室上速的首选方法。 2017年一项儿童室上速研究发现，冰水浸面有效性和安全性与腺苷静推相当（高于颈动脉窦按摩和Valsalva动作）。尽管有一些不适感。 冰水浸面与静推腺苷相比属非侵入性，更值得推荐。 探喉诱发恶心也可尝试，但不推荐压迫眼球。,Emerg Med J January 2017 Vol 34 No 1,PSVT药物治疗,PSVT的维持依赖于房室结的传导。 因此，减慢房室结传导药物可以用来终止心动过速。 首选药物为腺苷和维拉帕米。 可选药物有地尔硫卓、Beta受体阻滞剂、普罗

13、帕酮、胺碘酮等。,腺苷,静脉注射腺苷时，患者需要平卧，并监测心电图和血压。 腺苷6mg在1-2秒内快速推注，并用生理盐水迅速冲管。如果使用中心静脉，减剂量至1-3mg。 腺苷半衰期短，可在1分钟后重复。12mg腺苷可以终止90%的SVT，可以终止几乎100%的AVNRT。 腺苷终止AVNRT常作用于前传慢径，终止AVRT常作用于房室结。 如果心动过速机制为前传旁路，静推腺苷有一定风险。 腺苷不用于宽QRS波心动过速患者，除非机制已明。,维拉帕米,房室结动作电位是钙通道依赖性，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可有效终止房室结依赖的PSVT。 维拉帕米推荐剂量为5mg，2-5分钟内推完，5-10分钟后重复

14、。 维拉帕米均不推荐用于宽QRS波心动过速，除非机制已明。 有研究发现，心率越快，腺苷越有效，但维拉帕米刚好相反。,其它药物,地尔硫卓推荐剂量为20mg静推，5分钟内推完，必要时重复。 普奈洛尔（1-3mg）、美托洛尔（5mg）、艾司洛尔（500ug/kg缓慢静推或50ug/kgmin静滴也同样有效。 当上述药物均存在禁忌时，地高辛或西地兰也是可选策略。 国内心律平及胺碘酮使用较多。 心律平不用于器质性心脏病者。 心律平70mg缓慢静推（不需要稀释），10min后重复35mg。 胺碘酮150mg加糖液缓慢静推，10min后重复，继以静滴维持。,食管心房调搏终止PSVT,利用食管电极，选择合适的

15、频率超速起搏可以迅速终止PSVT,食管电极亚刺激终止PSVT,刺激频率慢于心动过速频率，但第一个刺激就终止了PSVT。,直流电复律,一般PSVT经过刺激迷走神经、食道调搏或药物治疗即可终止发作。 少见情况下，PSVT心室率极快，伴血流动力不稳定，需要直流电复律。 有PSVT导致晕厥甚至致残的文献报道。 PSVT一般处理无效时果断电复律。 双相波同步直流电25J即可有效转复，无效增加能量至50J。,PSVT治疗,PSVT射频消融,PSVT射频消融,相对于药物治疗，射频消融优势明显。因此药物治疗仅用作急诊终止使用。 射频消融可以有效治疗PSVT，总有效率达95%以上，复发率小于5%。 一般将心内电生理检查和射频消融同步进行，先电生理检查明确心动过速性质，再行射频消融