消化系统常见病X线表现.ppt

1、第四章 消化系统常见病 X线表现,临床表现 食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，血色新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出现休克者，临床上往往多见于门静脉高压所致的食管静脉曲张出血。 如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，体格检查见蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水，而肝功能检验有异常，则往往提示是肝硬化并门静脉高压。,影像学表现 轻度：食管下段粘膜皱襞增宽或迂曲 中度：随着静脉曲张进展，病变可延伸到食管中段，表现为纵形走向粗大结节或蚯蚓状充盈缺损，最后表现为串珠状充盈缺损。 重度：静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长。由于肌层退化，食管扩张，

2、不易收缩，管壁蠕动明显减弱，钡剂排空迟缓，但无梗阻现象。 食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在。后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损。,轻度食道静脉曲张,中度食道静脉曲张,重度食道静脉曲张,食道胃底静脉曲张,食道胃底静脉曲张CT,鉴别诊断：与中下段增殖型食道癌鉴别 食管增殖型癌皇息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚。但有时范围较长时需要注意，此型食道癌有人称为静脉曲张样食道癌。 食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，柔软可扩张。 钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端食管扩张；食管静脉曲张

3、钡剂通过食管延缓，无梗阻。,静脉曲张样食道癌 长段 管壁僵硬 不规则充盈缺损,二、食 管 癌,病因病理 食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，为常见的恶性肿瘤之一。 以食管中下段较多，上段最少。 根据病理解剖和X线表现将食管癌分为四型：蕈伞型、浸润型、溃疡型及髓质型。,临床表现 主要症状为持续性和进行性吞咽困难，开始只是食物通过有些不适感，数月后渐发展为食物受阻。先不能进食固体食物，以后只能进食流质，最后甚至完全不能进食。 癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象 。如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等。 至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，

4、呈恶病体质及癌肿转移的其他症状。,影像学表现 早期食管癌 食管粘膜皱襞迂曲、中断 单发或多发小龛影 局限性充盈缺损 局限性管壁僵硬 钡流速度减缓或一过性滞留 以上均系早期食道癌的诊断或高度可疑征象，必要时须进一步作食管镜与脱落细胞检查。,食道癌术后复发:早期癌,早期食道癌 （小结节积簇型）,隆起型早癌,溃疡型早癌,早期食道癌 （小结节积簇型）,早期食道癌凹陷型,进展期（中、晚期）食管癌总的表现 以下为明确影像学征象： 粘膜皱襞破坏 充盈缺损 管壁僵硬，管腔狭窄，钡剂通过受阻 软组织肿块,中、晚期食管癌各型的表现 蕈伞型：以肿瘤向腔内生长为主，呈不规则或菜花状充盈缺损，合并偏心性管腔狭窄僵硬，肿

5、瘤区与正常食管分界清楚，狭窄上方食管扩张。 浸润型：以环形狭窄为主要特点。有时呈漏斗状狭窄，病变范围短，管壁僵硬，肿瘤区与正常食管分界清楚，上段食管明显扩张。 溃疡型：以长条扁平龛影为主，周围隆起，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，扩张度差，无明显梗阻。 髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见显著的充盈缺损，使管腔闭塞，病变上方食管扩张。X线上见梭形软组织肿块影。,进展期食道癌（肿块型）,进展期食道癌（溃疡型）,进展期食道癌（硬化型）,进展期食道癌（髓质型）,食道双原发癌,小溃疡型食道癌造影及CT,鉴别诊断,1.食管癌与反流性食管炎鉴别： （l）反流性食管炎常发生于食管下段，管腔持续性狭窄，有轻度扩张和收

6、缩，粘膜皱襞无破坏。 （2）食管下端浸润癌，病变呈环形狭窄，管壁僵硬不能扩张，粘膜破坏，病变区与正常食管分界清楚。,2.食管癌与食管平滑肌瘤的鉴别： （1）食管平滑肌瘤的腔内呈分叶状充盈缺损，肿瘤上下端与正常食管呈弧状压迹并呈锐角，肿瘤区粘膜皱襞撑平消失。 （2）食管癌表现为腔内菜花状充盈缺损，管壁僵硬，粘膜皱襞破坏消失，病变区与正常食管分界虽清楚，但缺乏平滑肌瘤的病变上下端与正常食管呈弧状切迹并呈锐角的表现。,第二节 胃十二指肠病变,一.胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡是常见病，多发病，人群发病率达5-15% X线作用： 确定有无病变 病变部位、大小、形态、数目 有无恶变 随访治疗效果,病理

7、发病部位： 70%发生在十二指肠球部（距幽门管2cm以内），其中90%在球部的后壁和前壁。 20%发生在胃，其中单发占70-80%，多发20-30%，胃小弯侧85-90%，其中胃小弯50%，胃窦40% 其它：前后壁2.9%，胃底3.8%，胃大弯1.9%，复合性溃疡占5-15%,溃疡病灶： 大小：胃溃疡直径大多在2cm以下，球部溃疡直径0.1-0.3cm 形状：圆形、类圆形和线性 周围：溃疡口部周围有不同程度的炎性细胞浸润、水肿和纤维组织增生，导致溃疡口部隆起和粘膜向口部纠集。 口部：一般光滑整齐 底部：比较平坦 线状溃疡因纤维组织增生广泛，使胃壁缩短，胃腔卷曲变形,临床表现 好发于20-50岁

8、 其中球部溃疡20-35岁多见，胃溃疡40岁以上多见，具有反复发作、周期性和节律性 主要症状为上腹部疼痛，恶心，暧气，返酸，呕吐，出血，上腹部剑突下局限性压痛 恶变占5%左右,X线表现 直接征象：代表溃疡本身的形态 间接征象：代表溃疡造成的功能性改变和瘢痕性改变,1.胃溃疡,直接征象 龛影：小弯多见，切线位呈乳头状、锥状，边缘光滑整齐，底部平整，轴位表现钡斑 龛影口部周围粘膜水肿带： 1.粘膜线为龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线 2.项圈征龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈 3.狭颈征龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈 粘膜皱襞纠集：均匀性、到达溃疡边缘,间接征象 功

9、能性改变： 痉挛性改变：胃大弯侧指状痉挛切迹（胃环形肌收缩，在溃疡对侧形成凹陷） 分泌功能改变：胃分泌增加，出现胃内空腹滞留液 运动功能改变：蠕动可增强或减弱 龛影处可有不同程度的压痛,瘢痕性改变 胃小弯缩短 幽门狭窄和梗阻,项圈征,粘膜线 项圈征,特殊表现 穿透性溃疡：龛影大而深，深度和大小均超过1cm,龛影周围常有范围较大的水肿带。 穿孔性溃疡：龛影很大，如囊袋状，其中常出现液面和分层现象。 胼胝性溃疡：龛影较大，达1.52cm，深度一般不超过1cm,口部常有一圈较宽的透明带，边界整齐清楚，常有粘膜皱襞纠集。 多发溃疡 复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。,溃疡恶变指征： 龛影周围出现小

10、结节状充盈缺损，犹如指压迹 周围粘膜皱襞呈杵状增粗和中断 龛影周围不规则或边缘出现尖角征 治疗过程中龛影增大,穿通性溃疡 狭颈征,穿 孔 性 溃 疡,穿孔性溃疡,穿孔性溃疡,急性多发溃疡,胼胝性溃疡,胼胝性溃疡,2.十二指肠溃疡,直接征象 龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。,十二指肠球变形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈“山”字形、松塔形、

11、花瓣形、三叶草形、管状等。出现假性憩室，其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内。,间接征象 “激惹征”：球部痉挛，钡剂于球部不能停留，排空迅速，称为“激惹征”。 胃窦炎 空腹潴留液增多 反射性幽门痉挛或贲门痉挛,球底部 近幽门管处 钡斑,黏膜纠集,球部 近地壁 钡斑,球变形 龛影 黏膜纠集,前壁（远地壁）溃疡：环形征,球变形,假性憩室,球部溃疡愈合期,球部溃疡愈合期,十二指肠多发溃疡,十二指肠多发溃疡,二、胃癌,概述 胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤。 男：女2：1。一般发病年龄在4060岁，青壮年发病并不少见。 早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣

12、。晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等。 胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯胃窦部最常见，贲门胃底区占第二位。,胃癌的影像检查 长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结转移及远隔转移方面存在局限性。 横断面CT图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大小弯等，尤其与邻近器官的比邻关系非常清晰，具有独特的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力。胃癌的CT检查从80年代逐步开展起来，近些年随着高分辨率CT、多层螺旋CT的出现及新的扫描方法及多种重建技术的使用，CT在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出暂新的价值。,早期胃癌 癌组织

13、的浸润深度仅限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移。 型：隆起型肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚 型：表面型三个亚型a型、b型、c型,其中隆起a型及凹陷c型均不超出5mm，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚 型：凹陷型凹陷超过5mm，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合,早期胃癌的异常影像学表现 形态异常：限局性变形，胃角切迹开大 边缘异常： 边缘突出 边缘呈直线状 边缘凹陷 边缘不规则呈锯齿状 张缩性异常 胃壁硬化,粘膜面的异常 表浅凹陷 限局性

14、隆起 胃小区紊乱粗大不整，破坏消失，显示颗粒状凹凸 粘膜皱襞集中中断，尖端变细、变粗、融合等,贲门胃底早期癌（型）,c型早期胃癌,a+c型早期胃癌,早期胃癌I+IIa型,早期胃癌型,早期胃癌型,胃底部早期癌 型,胃体中部早期癌 c型,胃角前壁早期癌c型,胃角小弯的c型早癌。薄层法显示病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失。,胃体上中部后壁近小弯侧大范围的b型早期胃癌。 薄层法显示出粘膜面的凹凸不平和胃小区的消失。 可以显示出病变的范围。,进展期胃癌的异常影像学表现 肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡 X线分型： 蕈伞型：相当于Borrmann型 溃疡型：相当于Borrmann型

15、浸润型：相当于Borrmann型,Borrmann分型 Borrmann型：(隆起型) 结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚 Borrmann型：(局限溃疡型) 癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清 Borrmann型：(浸润溃疡型) 溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵 Borrmann型：(浸润型) 胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则,Borrmann I型 限局性充盈缺损。外形不整，分叶状。 表面不光滑，其中的溃疡或糜烂可形成较小的龛影。 基底多呈山田、型。 基底周围胃壁柔软，与肿瘤有明显分界。,进展

16、期胃癌（Borrmann）,进展期Borrmann型胃癌,Borrmann 型 正面观：不规则龛影，周边可见指压痕状凹入和裂隙征。溃疡底有大小不等的结节。 切线位：环堤外缘锐利，双对比相表现为环形的细白线；加压相可以显示清楚的环堤外缘。周围粘膜纠集，其尖端中断于此处。环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角。 “半月综合征”。,半月综合征 侧面观所见，骑跨在角切迹或小弯垂直部 大而浅的龛影呈半月形，内缘显示多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征 溃疡位于胃腔轮廓内 周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利 是溃疡型胃癌的典型征象,进展期胃癌（Borrmann） 半月综合征,Borrmann 型胃癌进展期

17、,Borrmann 型 溃疡形状与型者相似。 此型胃癌环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，甚至有部分破坏，x线检查无论正面观或侧面观，均不能显示锐利的环堤外缘。 少数病例加压检查也可显示半月征，但出现率较低，环堤与胃壁呈钝角。 因肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，表现僵硬并与正常胃壁境界不清。,胃角后壁的浸润溃疡型癌 Borrmann型）,进展期胃癌（Borrmann）,进展期胃癌（Borrmann）,Borrmann 型 分为局限和弥漫两型。 胃壁不规则增厚，胃壁僵硬，边缘不整。局限或弥漫性胃腔狭窄、变形。 弥漫型者呈典型的革囊胃。 粘膜皱襞增宽、挺直、结节状，加压不变形。粘膜面有小溃疡，无明显的隆

18、起或凹陷。 癌组织侵及粘膜层，则粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，在双对比像上，表现为粗细不等裂隙和极不规则沟槽阴影。,进展期胃癌 （局限性Borrmann）,局限性Borrmann 型胃癌,局限性Borrmann 型胃癌,进展期胃癌 （弥漫性Borrmann型）,胃癌CT表现 胃壁增厚： 局限或弥漫，粘膜面凹凸不平 腔内肿块：表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡 溃疡：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出 环堤 ：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，需要判断环堤与胃壁关系 胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则,粘膜皱襞改变：粘膜皱襞在CT横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。 胃壁异常强化： 粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s 之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长。,胃癌多方位重建,胃癌术后复发,鉴别诊断 胃良、恶性溃疡鉴别 龛影本身形态、溃疡底部形态鉴别 环堤（癌堤）