脑梗死误诊1例修.ppt

1、,高渗高血糖综合征误诊为 急脑梗死1例,病史汇报,患者家属诉下午14时许发现患者在床上躁动，言语不能，呼之可应，不能坐起，发作性左侧肢体抽搐2次，伴牙关紧闭、两目上视，约10分钟后缓解，第二次抽搐结束后即出现左侧肢体活动不能，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，遂由家属拨打120送至我院急诊，急查头颅CT示：头颅CT平扫未见明显异常，急查血常规示：白细胞：12.1109/l，中性粒细胞百分比：87.7%，快速血糖：32.10mmol/l；电解质示：血钾：2.48mmol/l，血气示：PH:7.36mmol/l，尿常规示：酮体：1+，予“胰岛素”降糖、“甘露醇”脱水降颅压、“醒脑静”醒脑开窍，“氯化钾”

2、补钾治疗，为求明确诊断及系统治疗收入我病区。刻下症：浅昏迷，呼之无反应，左侧口角歪斜，双眼向右凝视，左侧肢体活动不能，右侧肢体不自主运动，恶心无呕吐，不能进食，留置导尿，大便秘结，平素规律口服乳果糖通便。,突发意识不清伴左侧肢体活动不利6小时余,01,主诉,02,现病史,既往：2型糖尿病病史30余年，平素口服盐酸二甲双胍片1.0g bid，平素空腹血糖在8mmol/l，餐后血糖未监测；高血压病史10余年，血压最高180/100mmHg，平素规律口服降压0号控制血压，血压水平在130-140/80-95mmHg水平左右；否认高脂血症、慢支、冠心病等慢性病病史；泌尿系感染病史1年，未规律治疗，否认

3、肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤及输血史。,病史汇报,出生于北京，久居于北京，无吸烟、饮酒史，14岁月经初潮，行经5-7天，28-30日，48岁绝经，阴道无异常出血20岁结婚，配偶体健，育2子1女，长子因癫痫去世，余儿女体健。父亲糖尿病、母亲癫痫病史，否认其他家族遗传性疾病及传染病史。,03,既往史,04,个人月经婚育家族史,T:36.2 P:106次/分 R:19次/分 BP:164/129mmHg， 浅昏迷，发育正常，营养中等，查体欠合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，左腕桡侧可见一510cm大小青紫，头颅无畸形，双眼结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，耳鼻无畸形及

4、异常分泌物，口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸幅度一致，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性啰音。心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，墨菲氏征（），叩诊鼓音为主，移动性浊音（），双肾无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。,入院查体,05,体格检查,神经系统：浅昏迷，言语不能，理解力、定向力、记忆力、计算力欠配合，双眼向右侧凝视，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟略浅，

5、伸舌欠配合，左侧肢体肌力0级，肌张力下降，右侧肢体肌力级，肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧掌颏反射阴性，左下肢巴氏征、查多克征阳性，右侧巴氏征、查多克征阴性，颈软无抵抗，余神经系统查体不配合。,入院查体,06,专科检查,检查结果,血常规示：白细胞：12.1109/l，中性粒细胞百 分比：87.7%， C反应蛋白：8.23mg/l，快 速血糖：32.10mmol/l； 电解质示：血钾：2.48mmol/l， 血气示：PH:7.36mmol/l； 凝血示：D二聚体：1.16mg/l，凝血因子：529.30%， PT:10.4；APTT：13.4秒； 尿

6、常规示：酮体：1+，白细胞：+-，葡萄糖3+，尿蛋白：2+， 尿微量白蛋白：300mg/l；心肌酶谱示：肌酸激酶 同工酶：5.05ng/ml，肌红蛋白：251.60ng/ml，BNP： 627pg/ml。 头肺部CT示：头颅CT平扫未见明显异常，双肺条索结节灶，双侧胸膜肥厚；心电图示：窦性心律，I度房室传导阻滞，显著ST压低。,院前及入院当日急查,初步诊断,1.昏迷伴左侧肢体活动不能待查 右侧大面积脑梗死？ 高渗性昏迷？ 2.泌尿系感染 3.急性心肌梗死？ 4.电解质紊乱 低钾血症 5.2型糖尿病 糖尿病酮症 6.急性胃粘膜损伤 7.高血压3级 极高危组,检查结果,糖化血红蛋白 9 %,彩超：

7、 心脏彩超：主动脉瓣返流（轻度），二尖 瓣返流（轻度），三尖瓣返流 （轻度），左室舒张功能减低； 颈动脉、下肢血管彩超；双侧颈动脉粥样硬 化斑块形成，双下肢动脉硬化；,头颅MRI示： 脑白质变性，脑萎缩。,甲功,糖化：,检验结果,检查结果,5月9日心电图,5月18日心电图,入院心电图5月7日,5月11日心电图,治疗经过,急诊予脱水、醒脑静、补液、降糖对症治疗。,入院后控制血糖、抗血小板聚集、强化降脂、抗感染、抗心肌缺血、控制心率、补液、补钾,入,+抗凝,抗凝1周后改为双抗,修正诊断,1.高渗高血糖综合征 2.急性非ST抬高型心肌梗死 3.泌尿系感染 4.电解质紊乱 低钾血症 5.2型糖尿病 糖

8、尿病酮症 6.急性胃粘膜损伤 7.高血压3级 极高危组,病程转归,入院当天：浅昏迷、双眼向右上方凝视，左侧肢体活动不能，左下肢巴氏征、查多克征阳性。 存在高血糖、泌尿系感染。,入院第二天上午10时患者神清，无言语不利、无肢体活动不利、无凝视，时有幻视、言语错乱，无胸闷、胸痛、结合心肌酶谱、心电图考虑存在急性心梗。,住院14天，心梗、泌尿系感染控制可，仍时有幻视、言语错乱，自动出院。,文献导读,糖尿病高渗高血糖状态(HHs)通常指血糖水平333 mmoLL，血浆渗透压320 moskg，伴脱水表现，无酮症酸中毒(动脉pH730，血清HcOf18 mmoLL)，可伴有意识障碍的一类糖尿病急性代谢紊乱综合征。临床上，HHS患者可以偏瘫、抽搐、意识障碍、头痛、发热为首发症状而就诊于神经内科，误诊为脑血管病、癫痫、中枢系统感染,对于临床HHs的诊治中需要重点注意：(1)尽早识别有无高糖、HHS，以及是否合并DKA；(2)治疗原则围绕液体补充与胰岛素治疗。液体首选o9氯化钠溶液；胰岛素遵循小剂量静脉输注原则，力求血糖的稳步下降；(3)