心电图基础及围手术期常见心律失常的处理

1、心电图基础及围术期常见心律失常的处理,扬州市中医院心血管内科 薛 刚,ECG 能够提供信息：,心电频率(快、慢) 传导时间(宽、窄) 心电传导方向 心电起源部位(起源),3,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。,心电图导联系统,4,心电图的导联系统：肢体导联,II,I,III,aVR,aVL,aVF,5,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V

2、2、V3、V4、V5、V6导联,6,7,胸前导联,8,心电图纸,心电图基础,10,横轴（时间）: 走纸速度 = 25mm/s 1 小格 = 0.04s(40ms) 5 小格 = 0.2s(200ms) 5 大格 = 1s,纵轴（电压）: 1 小格 = 0.1mV 5 小格 = 0.5mV = 1 大格,心电图基础,心率（HR）快速计算,心电图基础,P波 心房除极（心房收缩期） PR间期 心房传导到心室时间,房室结功能 QRS波 心室除极（心室收缩期） ST段 心室除极结束至复极开始 T波 心室复极 QT间期 心室除极和复极,心电图基础,T,P波：心房除极 形态：大部分呈半圆形 持续时间：0.0

3、6-0.12s 电压：肢体导联0.25mv 胸导联0.15mv（心房肌厚度） 意义：正常的P波通常意味着心脏的激动是从窦房结发出的,心电图基础,PR间期:心房和房室结的传导时间 组成： 心房除极 房室结的传导延迟 房室结到希氏束的时间 位置 : 从P波起始到Q波起始 持续时间 : 0.12-0.20 s 意义 : PR间期的改变说明了房室结区的传导异常,T,心电图基础,T,QRS 波:心室除极 形态:由3个波组成 持续时间: 0.05s-0.1s 意义:表明电激动已经到达Purkinje纤维，随后电激动迅速扩散到心肌细胞,心电图基础,P,T,T 波: 心室复极 位置: 在ST段之后 形态: 平

4、滑的半圆形 方向: 与QRS波方向相同 意义: 代表心室复极状况,心电图基础,QT间期: 心室除极和复极 位置: 从Q波起始至T波结束 持续时间: 通常在0.36-0.44s 意义: 代表了心室除极和复极所需要的时间,心电图基础,T,18,体表图简单空间三轴,aVf,I,V1,I导为X轴-左右关系，正为 右到左 avF导为Y轴-上下关系，正为 上到下 V1导为Z轴-前后关系，正为 后到前,心电图基础,19,12导心电图的向量,心电图基础,窦性心律,PR (PQ): 0.12-0.20s QRS: 0.06-0.10s HR: 60-100bpm P-P间期 R-R间期相等且规律 P波，QRS波

5、向量正常（正、 avR 负）,心电图基础,21,围术期常见心律失常 与心电现象,22,常见心律失常 心肌缺血 电解质紊乱,外科围术期的心电异常,23,针对室上性快速型：广谱（a类、c类、类、类）、室上性（ 类-非二氢吡啶类） 针对室性快速型：广谱（a类、c类、类、类）、室性（b类-利多卡因） 最常用的抗心律失常药物：心律平、胺碘酮、美托洛尔、利多卡因、异博定 其他：洋地黄、阿托品、异丙肾,常用抗心律失常药物,24,针对快速型室上性或室性心律失常，缓慢型心律失常不能用 “窄普”抗心律失常药物针对室性或室上性，而“广谱”针对是室上性和室性 只要是快速型心律失常均可用广谱抗心律失常药物，最常用的是心

6、律平和胺碘酮。,抗心律失常药物使用方法,25,室性早搏（房性早搏、交界性早搏） 缓慢性心律失常: 心室率100次/分,常见心律失常,室性早搏,室早：一般不需特殊处理 以下情况及时处理： 室性早搏伴器质性心脏病； 术前仍有心肌缺血的临床表现及心电图表现者； 术中突然出现心肌缺血的临床表现及心电图表现者； 心脏扩大，心功能不全的者； 术前有抗心律失常药物应用QT间期延长，心率慢者； 心电图多形性室早、成对室早、短阵室速，R on T,室性早搏,对心率快，血压高者：受体阻滞剂 伴低血压或心动过缓：予利多卡因前应先提升血压和增快心率； 伴心功能不全者：纠正心衰，同时用可达龙 纠正低钾、低镁,室性早搏,

7、29,窦性心动过缓 房室传导阻滞 束支传导阻滞 心脏停搏,缓慢型心律失常,30,I房室传导阻滞,PR (PQ): 0.20s QRS: 0.06-0.10s HR: 60-100bpm PR间期长于0.2s，但心房激动可以传导至心室（1:1），多数为正常。,缓慢型心律失常,31,III型房室传导阻滞,PR (PQ): PR 逐渐延长直到 QRS 波脱落 QRS: 0.06-0.10s HR: 变化 PR间期渐进性延长直到心房激动不能传导到心室，QRS波脱落。又称文氏现象。所以 PP间期和 RR间期不等。,缓慢型心律失常,32,IIII型房室传导阻滞,PR (PQ): 通常0.12-0.2s直到

8、 QRS 脱落 QRS: 0.06-0.10s HR: 心房率: 60-100bpm 心室率: 变化 PR间期正常直到传导中断引起QRS波突然脱落。心房律为正常窦律，脱落一跳的RR间期为两倍的窦律间期。,缓慢型心律失常,III房室传导阻滞,缓慢型心律失常,PR (PQ): 无规律 QRS: 0.06-0.10s，室性逸搏者更宽 HR: 20-60bpm P波与QRS波无相关性，保持各自节律，房率高于室率。,IAVB：无需治疗 III型AVB：无需治疗 IIII型AVB：视情况而定（迷走：阿托品） IIIAVB：50bpm且稳定，密切观察，必要时治疗 3s：起搏 房颤终止时5s：起搏 0.10s

9、 HR: 心房率： 60-100 bpm 心室率： 110-250 bpm 连续3个以上的室早为室速，室房分离 ，QRS变宽。,48,心室颤动 (VF),快速型心律失常,QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波。 HR：150-500bpm,49,处理总原则,快速型心律失常,血流动力学稳定：内科处理 血流动力学不稳定：紧急处理,窦速：最常见，首先去除诱因 150bpm：维拉帕米、受体阻滞剂 阵发性室上速： 药物治疗：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 术前反复发作可考虑根治消融,快速型心律失常,内科治疗,房速：毛花甙丙、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房扑房颤：一般不需紧急处理 控制

10、心室率：洋地黄、受体阻滞剂、维拉帕米 抗凝：不影响手术的情况下 复律：尽量不在围术期复律,快速型心律失常,内科治疗,快速型心律失常,紧急处理,电复律 单向波：房 扑：50-100J， 房 颤：100-200J， 室上速：100-150J，室 速：100-200J， 室扑室颤：200-360J 双向波：常为单向波的一半 一次未成功可增加电能再次电击 电除颤+CRP 单向波：360J 双向波：200J,心肌缺血,心肌梗死,典型心电图表现,ST段抬高 T波倒置 病理性Q波,急性心肌梗死（前间壁）,心肌梗死,急性心肌梗死（下壁、正后壁与右室）,心肌梗死,心肌梗死的处理,监测生命体征、胸痛变化、吸氧、必

11、要时吗啡镇痛 监测心肌标志物（q4-6h） 监测心电图动态变化（q4-6h） 心血管内科会诊：溶栓 or PCI （PCI术前准备：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）,心肌梗死,T波低平、增宽 U波明显、TU融合 ST段下移 QT间期延长、PR间期延长 QRS波变小、增宽 异位心律失常： 室性心律失常：室早、室速（Tdp）、室颤 室上性心律失常：房速、房扑、房颤,低钾血症,低钾血症,对心肌传导的影响,高钾血症,对心肌自律性的影响,高钾血症,血清钾5.56.0mmol/L，导致电位3相时间缩短，坡度陡峻，心电图T波高耸，QT间期缩短。,高钾血症,血清钾6.07.0mmol/L，心肌细胞静期膜电位上移， 0相上升速度减慢，心电图上表现为QRS增宽，呈不定型心室内阻滞图形。,高钾血症,血清钾7.07.5mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。,高钾血症,血清钾大于8.0mmol/L，心房肌被抑制，窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室，心电图上P波虽消失，但QRS波群规则出