内科学肝硬化.ppt

1、肝硬化,学习要求,掌握我国形成肝硬化的常见病因，腹水的形成原理、 掌握肝硬化的临床表现（包括哪几点）、诊断、特异性的辅助检查、治疗 熟悉肝硬化的发病机理 了解肝硬化的病因,肝脏的生理,分泌胆汁 参与糖、脂肪、蛋白质的代谢 维生素、激素的代谢 解毒功能 制造凝血因子,定 义：,肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为特点的慢性肝病。 其病理学特征为弥漫性肝纤维化和再生结节形成。 有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现 晚期常出现多种严重并发症 以男性多见，男:女约为3.68:1 常在40岁左右发病，3548岁,病因,血管性 淤胆性 中毒性 免疫性 代谢性,病因,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心

2、包炎、布加综合征,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,肝动脉血栓形成、栓塞、肿瘤,病因,淤胆性肝损伤 淤胆型肝炎、药物、妊娠所致的慢性胆汁淤积、慢性胆管炎、胆管纤维化 胆酸、胆红素 胆汁性肝硬化,胆汁瘀滞,病因,中毒性肝损伤 长期酗酒、接触有害物质（砷、磷） 服用某些药物（四环素、甲基多巴） 中毒性肝炎 肝硬化,摄入乙醇80g/d，10年以上,西方国家主要病因,病因,免疫性肝损伤 最常见的病因 慢性病毒性肝炎 （乙型、丙型、丁型） 自身免疫性肝炎,76.7%,20-30%,病因,代谢性肝损伤 先天性酶缺陷、营养不良、营养过剩 物质沉积于肝脏 肝细胞变性、坏死、纤维结缔组织增生 肝硬化

3、,肝硬化组织学特点：,肝小叶结构消失或破坏假小叶形成。 由几个不完整的肝小叶构成，内含03支中 央静脉 再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则 肝细胞变性、坏死和再生,肝纤维化及假小叶形成的过程,肝小叶,假小叶,发病机理,肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常 交通吻合支形成,临 床 表 现:,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,病程：起病缓慢，可隐伏数年或数十年,肝、脾轻度肿大，表面光滑、偏

4、硬、无或有压痛,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,临 床 表 现：代偿期,症 状：（不典型）,体 征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现,1.全身症状 2.消化道症状 3.出血倾向与贫血 4.内分泌失调,临床表现：失代偿期,全身症状：,肝功能减退的临床表现：,消化道症状：,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,干枯、黝黯无关,临床症状,胃肠淤血 粘膜水肿 大量腹水 胃肠胀气 消化吸收障碍 肠道菌群失调,食欲减退 食后上腹饱胀 恶心、呕吐 进食油腻食物出现腹泻,临床表现,进食少 ATP生成不足 糖、蛋白质、脂肪代谢障碍,疲倦、乏力 精神不振,肝脏灭活能力

5、 代谢产物不完全降解，成为致热源 坏死物质吸收,低热,临床表现,水溶性、脂溶性维生素摄入、吸收、储存减少,口角炎,临床表现：失代偿期,贫血、出血倾向：,肝功能减退的临床表现：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,肝合成凝血因子减少、血小板的质、量异常,失血、脾亢、原料缺乏等,临床表现：失代偿期,内分泌紊乱：,肝功能减退的临床表现：,蜘蛛痣,肝掌,皮肤色素沉着,男性乳房发育,肾上腺皮质功能受累,雌激素水平升高,临床表现：失代偿期,门脉高压症,脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,腹水,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张（脐V）,痔静脉曲张,特征性,腹壁静脉曲张

6、，形似海蛇头,脐周V突起呈水母状,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水： 、门静脉压力增高。 、低蛋白血症。 、淋巴液生成过多。 、继发性醛固酮增多。 、抗利尿激素分泌增多。,腹水,门脉系淤血，压力升高 胃肠淤血水肿 肠系毛细血管压力 ，通透性 肝细胞合成蛋白 低蛋白血症 胶体渗透压 肝灭活激素功能 醛固酮、抗利尿激素 水钠潴留 肝窦淤血 肝淋巴液生成增多，超出胸导管的引流能力,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,B-us：液性暗区,临床表现：失代偿期,肝触诊：肝坚硬，结节感，无压痛,临床表现：失代偿期,并 发 症：,上消化道出血：最常见的并发症 常突然

7、发生,表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、,肝性脑病， 死亡率高,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer,消化道出血原因：,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,并 发 症：,肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 肠含氮物在肝内灭活 氨中毒 脑神经精神综合征 感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,并 发 症：,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 肝肺综合征（血管活性物质增加）,严重肝病,肺血管

8、扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,并 发 症：,原发性肝癌,电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,肝脏进行性增大 持续性压痛、血性腹水、原因不明的发热,并 发 症：,杵状指,缺氧发绀,总结：Summary,肝功能失代偿的临床表现 门脉高压的症状及体征 肝硬化的并发症,实 验 室 检 查:,其 他 检 查:,B 超: 可显示肝脾大小、形态、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜

9、烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。,X线虫蚀样改变,X 线 检 查:,C T 检 查,食管静脉曲张,内 镜 检 查,腹腔镜检查：,诊 断:,根据：,包括：,1.乙肝、酗酒等病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,3.肝质地坚硬，结节感,4.病检：假小叶形成 5.肝功能检查阳性,病因诊断,病理诊断,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代偿期）,病理生理诊断,并发症诊断,肝性脑病,上消化道出血,鉴 别 诊 断:,淀粉样变性,2、 腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史 体

10、 征 B 超 腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液,结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液,心脏病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液,妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液,1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、,鉴 别 诊 断:,3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿 毒症、中毒 、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急

11、性 肾衰鉴别,治 疗:,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,原则及目的,缓解病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症.,1、休息 2、饮食-高维生素、高热量、高蛋白、低盐，肝性脑病先兆者，限制或禁食动物蛋白，给予少量植物蛋白（如豆制品），避免粗糙食物，禁用损肝药物 3、支持疗法 电解质、补充营养 4、药物疗法-维生素（护肝）、多酶片、干扰素（抗纤维化）,治 疗: 一般治疗,治 疗: 腹水的治疗,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,：,40mg/d,最

12、大剂量,400mg/d,：,160mg/d,原 则：联合使用去钾和保钾利尿药，小剂量开始， 速度宜缓， 防止低钾,治 疗: 腹水的治疗,3放腹水+输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白 40g/次,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输： 6（1）腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下， 上腔静脉,治 疗: 腹水的治疗,禁 忌： 感染性或癌性腹水,（2）胸导管颈内静脉吻合术 减少肝淋巴液的漏出,能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出,血、难治性腹水，但易诱发肝性脑

13、病,治 疗: 门脉高压的手术治疗,目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方 法：分流术、断流术 ，脾切除术,禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症,治 疗: 肝移植术治疗,终末期肝病唯一有效的治疗方法 治疗条件要求较高 费用昂贵 排异反应 乙肝病毒再感染问题,1上消化道出血,治 疗：并发症的治疗,1）护理及监测，禁食，减少躁动，加强护理,2）补充血容量， 纠正休克,3）止血措施 ：,a药物止血： 垂体后叶素， 生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑,b气囊压迫止血,c内镜治疗：硬化剂注射 、 静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血,自发性腹膜炎,治 疗：并发症的治疗,抗生素使用原则：早期、足量、联合用药， 革阴杆菌+革阳球菌,用药不得周,肝性脑病,治疗原则：消除诱因、减少