劳动能力鉴定(确认)申请表

1、劳动力鉴定(确认)申请书年月日亲爱的朋友：我衷心慰问你受的伤。 我们会竭尽全力为你服务，祝你早日康复为了顺利进行劳动力鉴定，请仔细阅读本表后的温暖提示和注意事项。 如果遇到困难或问题，请随时与工伤保险服务人员联系。肇庆市劳动力鉴定委员会劳动力鉴定(确认)申请书被鉴定者信息栏被鉴定的人的名字性别出生年月日大一寸最近免冠彩色照片工作事故或被诊断为职业病的时间年月日工作鉴定书号码工作治疗时间(最后的收据)申请病退鉴定伤口的病情诊断参加工伤保险是不证明书的种类居民身份证其他居民身份证号码其他有效的证书编号手机号码固定电话其他联系方式姓名你的父母配偶孩子亲属同事其他手机号码固定电话收件地址邮政编码使用者

2、信息栏单位名称联系人姓名打电话收件地址邮政编码申报事项确认栏选择申请(确认)类型(请在内选择)1 .初次鉴定(也申请确认休业带薪休假：是否)2 .审查鉴定(15日内审查1年后再讨论3 .再鉴定4 .对因劳动者残疾或生病而未申请提前退休的劳动力的鉴定5 .工作康复的确认6 .确认工伤复发7 .配置(维护、更换)辅助器具的项目是8 .其他。申请主体(内请进行个别选择)1 .使用者2 .被鉴定人3 .被认证人的近亲4 .社会保险公司。本人(公司)同意以上填写的信息是真实的，如果不是事实，希望承担相应的责任。申请人(单位)签名或盖章：年月日劳动力鉴定(确认)结论审查表工作认证部位和诊断受伤的介绍认证标

3、准： 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级级条，然后 广东省工伤保险条例第18条第3款 广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）(填写符合或不符合某个判定标准) 工伤保险条例、广东省工伤保险条例、工伤康复服务规范（试行）、广东关于省工作康复管理方法等的规定 工伤保险辅助器具配置目录和广东省工作康复服务项目标准等相关规定专家签名和意见：1 .劳动功能障碍的程度被判定，属于劳动功能障碍等级2、生活自我管理障碍程度被判定，符合生活自我管理障碍等级a )饮食b )翻身c )大小便d )穿着衣服、洗脸e )自主行动3 .停业在薪期间的确认是从年月日到

4、年月日、年从年月日到年月日4 .由于没有被劳动者的身体障碍和疾病鉴定，失去劳动力5 .根据工伤康复确认受伤情况，必要不需要工伤康复，康复时间是年月从日到年月日6 .关于劳灾再发确认年月日到年月日(填写名字)的治疗是工伤复发，关于(填写名字)的治疗不是工伤复发7 .辅助器具的配置(维护、更换)得到确认。认证专家签名和意见：专家一号专家2。专家3。专家4。专家5。年月日劳动力检定委员会的结论：检定：劳动功能障碍等级是等级，生活自我管理障碍等级是等级停业补助期间从年月日到年月日、年月日到年月日为止(填写完全还是不完全)失去劳动力(需要填写还是不需要填写)工伤康复、康复期间是年月日到年月日为止关于从年

5、月日到年月日(填写名字)的治疗是工伤复发，(写上名字)的治疗不是工伤复发确认辅助器具的配置(更换维护)。审计员签名(印鉴):年月日备注：本表是劳动力鉴定委员会留下的。温暖的提示一、劳动力的初次鉴定、休业补助期的确认、工灾再发的确认、辅助器具的配置(修理、更换)的确认、工灾康复的确认需要提供以下资料(1)根据需要填写的劳动能力鉴定（确认）申请表(二)被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证原件和复印件(3)被认证的人最近脱下了一英寸的彩色照片(工伤认定决定书原件和复印件(5)有关工伤事故的有效诊断证明书，按照医疗机构病历管理的有关规定，管理复印或复制的检验报告等完全有效的病历资料(六)

6、劳动力鉴定委员会要求提供的其他材料(7)申请辅助器具的配置(修理、更换)时，根据需要提交填写的工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表。二、劳动力审查鉴定需要提交以下资料(一)劳动力首次鉴定的第一至第六项资料(二)初次鉴定(确认)的结论书和投递证明书。三、劳动力的重新鉴定必须提交以下资料(一)劳动力首次鉴定的第一至第六项资料(二)初次鉴定(确认)的结论书和投递证明书(三)完成劳动力审定的，还要提交审定结论书和投递证明书。四、因工人残疾或疾病申请提前退休进行劳动力鉴定时，需要提交以下资料(一)劳动力首次鉴定的第一至第三项资料(二)社会保险经营机构审定的职工连续工龄核定表或养老保险对账单(3)有效诊断证明书根据医疗机构的病历，管理复印、复印相关检查、检查报告等完全有效的病历资料。注意事项(1) 劳动能力鉴定（确认）申请表和工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表可以在肇庆市人力资源和社会保障局网站(网站： )的下载栏上下载(二)填写表为黑