第八版大四消化性溃疡详解.ppt

1、消化性溃疡（PepticUlcer）,临淄区人民医院消化内科纪红梅,概述Definitions,消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室。溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用有关而得名。,流行病学Epidemiology,消化性溃疡是全球性常见病。人口中约有10在其一生中患过本病。在西方国家自20世纪50年代以后，本病的发病率有下降趋势。我国在近十年也呈下降趋势。本病可发生于任何年龄，DU好发于青年，G

2、U晚十年，均好发于男性，10-15%无症状。GU居多秋末冬初、冬春之交易发病DU较GU多见，发病率3：1,病因和发病机制,消化性溃疡的形成是胃酸-胃蛋白酶的侵袭作用与粘膜的防御能力间失去平衡，胃酸对粘膜产生自我消化的结果。GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主,保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基,漏屋顶学说,把胃黏膜的防御屏障看作是“屋顶”，把胃酸、胃蛋白酶看成是“酸雨”，如果屋顶足够地结实，就可以顶住很大、很强的这种暴雨；反之，如果

3、屋顶（黏膜）不够强壮，雨太大了有些雨就漏进来了，就可导致消化性溃疡的发生。多数导致消化性溃疡发病的病因既可以损坏“屋顶”，又可增加“酸雨”。,幽门螺杆菌感染（Helicobactorpylori，Hp）,幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因1983年澳大利亚临床微生物学家罗宾沃伦（RobinWarren）和巴里马歇尔（BarryMarshall）从慢性活动性胃炎和十二指肠溃疡病人的胃粘膜标本分离出幽门螺杆菌(HP)瑞典卡罗林斯卡医学院2005年10月3日宣布，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予Warren和Marshall，以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和消化性溃疡的细菌幽门螺杆菌。,幽门

4、螺杆菌（Hp）感染的流行情况,幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎与不同国家、不同地区幽门螺杆菌感染的流行情况有关。幽门螺杆菌感染呈世界范围分布，发展中国家高于发达国家幽门螺杆菌感染率随年龄增加而升高，男女差别不大。我国属幽门螺杆菌高感染国家，估计人群中幽门螺杆菌的感染率在40%70%左右。,幽门螺杆菌的传播途径,人是目前唯一被认为的幽门螺杆菌的传染源。一般认为通过人与人之间的口-口或粪-口传播是幽门螺杆菌的主要传播途径。流行病学研究资料显示经济落后、居住环境差及不良卫生习惯与幽门螺杆菌感染率呈正相关。,HP的主要生物学特性,HP是一种微需氧革兰氏阴性杆菌，呈螺旋状。人的胃粘膜是它的自然定植部位，常附

5、着于胃窦部黏液层。具有2-6根鞭毛，依靠其鞭毛穿过黏液层，定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面，一般不侵入胃腺和固有层内。,Hp的致病机理,粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应,Hp是消化性溃疡主要病因的证据,1.消化性溃疡患者中Hp感染率高DU感染率90-100GU感染率80-902.根除Hp可促进溃疡

6、愈合和显著降低溃疡复发率。感染H.Pylori的人群中仅有少部分人（约15%）发生PU，一般认为，这是H.Pylori不同毒力菌株、宿主（遗传状况）、环境因素三者相互作用的不同结果,二.药物,NSAIDs是引起消化性溃疡的另一个常见原因。服用NSAIDs患者50内镜下见胃粘膜糜烂出血1025发生胃或十二指肠溃疡，14出现出血、穿孔以GU较DU多见直接损伤胃黏膜还通过抑制环氧合酶的作用而抑制胃粘膜生理性前列素的合成。胃粘膜屏障受损，细胞失去保护作用,三、遗传因素,PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”,四

7、、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染,五、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激、吸烟、进食无规律等，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,病理Pathology,1、胃镜下观,部位DU多发球部前壁常见GU多发胃角、胃窦小弯，前后壁对应处同时发生对吻溃疡数目一般为单个2个或2个以上溃疡并存多发溃疡,大小DU多小于1cmGU多小于2.0cm大于2.0cm巨大溃疡形态溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.0cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及

8、肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,2、显微镜下观,由上向下分为4层：急性炎性渗出物（灰白色或灰黄色）嗜酸性坏死层肉芽组织层瘢痕组织层溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,3.演变与转归,修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血侵及浆膜层穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）DU可因反复发生溃疡，瘢痕收缩假性憩室,临床表现ClinicalManifestations,消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性抑酸治疗有效部分患者（约1015）平

9、时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。,疼痛的节律,GU进餐疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）DU进餐缓解疼痛（多为空腹痛、疼痛常发生夜间，常被痛醒，进食缓解）,发作的诱因,季节（秋未或冬天发作最多，其次是春季）精神紧张、情绪波动饮食不调或服用与发病有关的药物,疼痛的部位和性质,疼痛性质饥饿样不适和烧灼痛多见疼痛部位上腹部剑突下，稍偏左和偏右后壁穿透性溃疡痛可放射至背部第712胸椎区或同时伴前胸骨旁痛广泛持续性疼痛提示局限性穿孔伴有周围炎症或患者对疼痛高度敏感,疼痛原因,溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,体征,缓解期：

10、无明显体征活动期：剑突下或偏右可有一固定而局限的压痛点,特殊类型溃疡,1、复合性溃疡多见于男性幽门梗阻发生率高较单一的胃溃疡癌变率低,2.幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，对抗酸药反应差，易出现呕吐，幽门梗阻、出血、穿孔等并发症,3.球后溃疡：指发生于十二指肠降段、水平段的溃疡。疼痛可向右上腹及背部放射发生于乳头部的溃疡可致胆总管引流障碍，引发梗阻性黄疸或急性胰腺炎疗效差、易并发出血,4.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。常见于有NSAIDs服用史及老年患者内科药物治疗效果较差，愈合时间长易发生慢性穿透或穿孔胃巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别,5.老年消化性溃疡：临床表现多不典型，常无症状或症状不明显NS

11、AIDs相关性者多见胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，误认为胃癌。易出现体重减轻和贫血。,6.儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人疼痛部位多在脐周，时常伴呕吐。7.无症状性溃疡：无任何症状，常以上消化道出血、穿孔等为首发症状可发生于任何年龄长期服用NSAIDs患者及老年人多见,8.难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗仍未愈合者。可能的因素有：1.病因尚未去除HP感染，继续服用NSAIDs2.穿透性溃疡3.特殊病因：克罗恩病、胃泌素瘤4.某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低5.误诊：溃疡为恶性6.不良诱因存在,并发症,四大主要并发症：上消化道出血穿孔幽门梗阻癌变,上消化道出血,最常见并发

12、症，发生率1525PU是上消化道出血最常见病因（50）小量出血仅表现为粪便隐血阳性、大量出血表现为呕血和（或）黑粪。有慢性腹痛的患者，出血后腹痛可减轻。胃镜下溃疡出血病灶的Forrest分型有助于评估病灶再出血的概率。,消化性溃疡出血的Forrest分型,胃窦溃疡伴活动性出血（I型）,十二指肠球前壁溃疡血管裸露并明显渗血（IIa）,胃体溃疡基底可见血痂附着（IIb）,十二指肠球前壁溃疡并少量渗血（IIIa）,胃角溃疡仅有溃疡无血迹（IIIb）,穿孔,发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃

13、疡穿孔入空腔器官形成瘘管,幽门梗阻,1.发病率2%-4%2.原因DU或幽门管溃疡引起暂时性炎症水肿和幽门平滑肌痉挛持久性瘢痕收缩、黏连3.症状胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重恶心、呕吐隔离宿食，吐后缓解严重呕吐可失水和低氯低钾性碱中毒营养不良和体重减轻4.查体蠕动波，空腹检查胃内有震水声，插胃管抽液量200ml,癌变,1）.GU癌变率1%DU否2）.长期，慢性GU病史，年龄在45岁以上，症状顽固不愈。,辅助检查,胃镜和胃粘膜活检X线胃肠钡餐检查（GI）Hp检测粪便隐血,一.内镜检查,胃镜是确诊消化性溃疡首选的方法目的：1.确诊有无病变、部位、分期；2.鉴别良恶性；3.治疗效果的评价；4.对合并出

14、血者给予止血治疗,分期：活动期（A）：以厚苔为主要特征、周边粘膜肿胀愈合期（H）：以薄苔为主要特征、周边有明显的红晕粘膜集中瘢痕期（S）：白苔消失形成红色或白色瘢痕,胃角溃疡A1期,十二指肠球小弯侧溃疡（A1期）,球部对吻性溃疡,十二指肠球小弯侧溃疡H期,十二指肠球部溃疡S期,二.X线胃肠钡餐检查（GI）,适用于胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查者直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,胃溃疡胃角部突出腔外,十二指肠球部溃疡,三.Hp检测,侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、1

15、4C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,呼气试验原理及方法,Hp是人胃内唯一能产生大量尿素酶的细菌尿素酶分解尿素生成氨和二氧化碳给Hp感染的患者服同位素标记的尿素后，尿素被分解产生标记的二氧化碳从肺呼出，收集呼气样品测定标记二氧化碳的量即可判断是否有Hp感染。,c13呼气实验和c14呼气实验有什么区别,碳-14呼气试验中14C无13稳定，有少量放射性，虽然半衰期5730年，但辐射距离仅22cm，辐射的是射线，对人体的损害没有明确报道。辐射剂量不大，但14C原子摄入人体后可能与12C原子一样参与人体细胞内碱基的合成，而碱基是构成人类基因的基本分子

16、；所以碳14C从高能衰变进入低能态的过程中，能量射线及原子自身的不稳定性可能造成基因突变。碳-13呼气试验没有放射性，由于是稳定性核素，对人体无损害。,粪便隐血,了解溃疡有无合并出血,诊断,依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者，X线钡餐发现龛影可确诊,鉴别诊断,胃癌胃泌素瘤功能性消化不良慢性胃炎慢性胆囊炎胆石症肝脏疾病等鉴别,胃溃疡与胃癌溃疡的鉴别,溃疡型胃癌,胃角溃疡癌变,胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）,胃肠胰神经内分泌肿瘤分泌大量胃泌素所致，多位于胰腺和十二指肠，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半

17、数为恶性刺激胃酸过度分泌，致多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治增强CT有助于发现肿瘤,治疗,药物治疗抑制胃酸分泌根除Hp保护胃粘膜维持治疗手术治疗,治疗的目的,消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,1.药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori,（1）抑制胃酸分泌的常用药物,H2RA：Cimetidine400mgbidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI：Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdR

18、abeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd,(2)根除H.Pylori治疗,药物：PPI：Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd铋剂：枸橼酸铋钾220240mgbid果胶铋100mgbid抗生素：阿莫西林1.0bid甲硝唑0.4bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid,H.Pylori根除新疗法10天序贯疗法,前5天：PPI(常规剂量)bid+阿莫西林1.0bid后5天：PPI(常规剂量)bid+替硝唑0.5bid+克拉霉素0.5

19、bid,HP根除方案的变化（第4次全国HP感染处理共识意见）,铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法抗生素：阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四环素+甲硝唑或喃唑酮,青霉素过敏者的推荐方案为：克林霉素+左氧氟沙星克林霉素+呋喃唑酮四环素+甲硝唑四环素+呋喃唑酮克林霉素+甲硝唑抗生素使用剂量和用法如既往相同。根除治疗疗程为10-14天，放弃7天方案。,不再细分一线和二线治疗方案，分初次治疗及补救治疗。可选择其中的1种方案作为初次治疗，如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1中方案为补救治疗。补救治疗建议间隔2-3个月。两次正规方案治疗失败时，如需要给予第3次治疗，应先评估根除治疗的风险-获益比。抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高的PPI，可提高HP根除率。,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.034次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类,（二）治疗消化性溃疡的方案及疗程,抑酸治疗一般需要46周，部分患者可延长到8周。根除H