名师垂教课件模板-030(共42)

1、名师垂教课件模板-30,名师垂教：遗精,遗精：,长春中医学院教授肖永林例11986年春，于某县中医院出诊。一日，来椛涨?？年，26岁，形体消瘦，面色灰黑，两目无神，精神疲惫。自言从16岁起即有遗精，1周左右1次，身体并无异常感觉，所以并未介意，可是以后每至学期末复习考试，学习紧张之时，梦遗也就频繁，以致体倦神疲，头昏脑胀，记忆力明显降低，学习效果很不理想。,名师垂教：遗精,遗精：,考试结束后，放假休息时，由于压力减轻了，心情舒缓了，梦遗也随之减少，体力与精力也渐趋恢复。以后每于学习或工作紧张、身心疲劳之际，梦遗必甚。现虽已结婚1年余，而仍有梦遗，自觉体力不支，精神憔悴。且有早泄，性欲低下，心情

2、极是苦恼。曾长期服用过六昧地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸等，未见好转。,名师垂教：遗精,遗精：,也曾服用过汤剂。视其方，药为熟地、山萸肉、山药、五味子、牡蛎、芡实、沙苑子、菟丝子、肉桂、枸杞子等味，效果也不明显。细询其他症状，言食欲不振，食少不饥，大便不实，小便频数，睡眠不实，多梦易惊，动则心中悸动汗出，起则头眩。冬不耐寒，夏不耐热。舌淡润少苔，脉数无力。此患长期遗精，反复加剧，据其脉症，确为虚证无疑。,名师垂教：遗精,遗精：,但屡用补肾固精之品而效不显，则其病主要不在于肾。从其发病之原因及证情看，此证当为心脾两虚，肾关不固。治当养心安神，补脾益气，兼固肾关。为疏方：人参15g，茯神15g，益

3、智仁10g，远志10g，白术10g，山药20g，酸枣仁10g，元肉15g，甘草5g，芡实15g，龙骨20g，水煎服，每日1剂。,名师垂教：遗精,遗精：,每次冲服朱砂末1g。5剂后，自觉体力稍增，心神略定。又服5剂，诸症皆有好转。考虑此患病已数年，非旦夕可愈，且病证属虚，补无速效。故于上方中加莲须15g，沙苑子15g，3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸15g，每次1丸，日3次。服药1个月后，饮食增加，睡眠好转，遗精次数渐少，体力渐增，精神渐旺，继续服上药。,名师垂教：遗精,遗精：,大约100天左右服完上药，诸症皆愈。例2秦XX，男，24岁，1987年4月来诊。该患过去也有梦遗，10余日1次，无虚乏之

4、感，也未介意。自春节始，梦遗频繁，有时三四日1次，有时一连二三日皆遗。身倦肢乏、头晕目眩，精神不佳。曾求治于人，言为肾虚，服用补肾固精之品效不佳而梦遗反甚。,名师垂教：遗精,遗精：,见其舌质胖大而红绛，舌苔黄腻，疑其系湿热为患。询之，患者言，由于情志不遂，经常以酒浇愁。自春节以来，饮酒更频，每饮必醉。心中烦热，口苦而粘，小便色赤而热，胸脘痞满，时时欲口区，不欲食，阴部有肿胀感，夜寐不实，多梦而遗精。知其确为湿热下扰，精关不固而致。治以清利湿热为法，并嘱其戒酒。,名师垂教：遗精,遗精：,为其疏方：砂仁10g，白豆蔻10g，葛根15g，茯苓15g，薏苡25g，龙胆草15g，厚朴15g，通草10g，

5、滑石15g，竹叶10g，车前子15g，泽泻10g，黄柏15g，柴胡10g，水煎服，1日1剂。6剂后，黄腻之苔渐化，口苦心烦、夜寐不实渐轻，而遗精亦少，小便之赤热也轻。又服4剂，大见好转，但舌仍色赤，苔未化净。,名师垂教：遗精,遗精：,俾继服龙胆泻肝丸以清利湿热，月余而症愈。嘱其酒宜少饮，或最好禁戒掉，以免复生湿热。【医生甲】遗精属于肾气不固，精液遗泄之病，治疗时本当用固肾涩精之法。而老师对此2例患者，为何皆不采用?【老师】遗精虽表现为肾气不固，精液遗泄，但造成遗精的原因，则不皆由于肾虚。张介宾曾对此进行过比较全面的分析。,名师垂教：遗精,遗精：,他在景岳全书中说，“遗精之证有九：凡有所注恋而梦

6、者，此精为神动也，其因在心；有欲而不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者、此筋力不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度辄遗者，此中气不足，心脾之虚陷也；有田湿热彳厂流，或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也；有无故滑而不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；有素禀不足，而精易滑者，此先天之气单薄也；有久服冷利等剂，以致元气失守而滑泄者，此误药之所致也；有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也”。,名师垂教：遗精,遗精：,例1之遗精属张介宾所说的撚幸蛴眯乃妓鞴乳耪撸?？中气不足，心脾之虚陷也”。例2则属撚幸蚴认铝鳎蛳嗷?？妄动而遗者，此脾肾之火不清也”。此二二患皆非由于肾气虚弱，固涩无权所致，所

7、以不用补肾固精之药，更何况二患以前又皆曾采用过补肾涩精之法而无效!对此，前贤曾屡有戒训，足应引起我们的重视。,名师垂教：遗精,遗精：,王应震曾经说过，“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，遗精勿涩泄”。(景岳全书)冯氏锦囊也有“不可轻用涩药”之戒。都是训喻后学，不要一见遗精即用固肾涩精之药，而要辨别其证，察明其因而采取相应的治疗方法。【医生乙】请老师谈下例1的辨证论治思路。【老师】例1之遗精，从其形体、精神及各种症情来看，其为虚证已届无疑。,名师垂教：遗精,遗精：,但用补肾固精之药而效不佳，则当考虑此患之虚不仅仅是肾气不足，收摄无权，精关不固，而应想到是另有原因；其发病

8、情况是，每当学习或工作紧张，用心过度之时则遗精加重。而一旦紧张消除，心绪轻松，不用药物治疗，其症自轻，可见此患之遗精，与用心过度、思虑耗神、损伤心脾有直接关系。从其临床表现看，除上面所谈到的，其症见食少不饥，食欲不振，大便不实，足为脾虚之征；心中悸动而汗出，睡眠不实，多梦易惊，是为心虚之象。,名师垂教：遗精,遗精：,对于因忧思劳损心脾而致遗精者，前贤屡有论述。医宗必读说，“有用心过度，心不摄肾，而失精者”。冯氏锦囊说，“有梦而遗者，思想所致，心气不足而不摄也”。对于此证之治法，景岳全书说，“凡思虑劳倦每触即遗者，但培补心脾，勿得误为清利。唯寿脾煎(白术、当归、山药、枣仁、炙甘草、远志、干姜、莲

9、肉、人参)或归脾汤减去木香，或以秘元煎(远志、山药、芡实、金樱子、枣仁、白术、茯苓、炙甘草、人参、五味子)主之，皆其宜也”。,名师垂教：遗精,遗精：,临证指南医案说，“如有梦而遗，烦劳过度，及脾胃受伤，心肾不交，上下交损者，用归脾汤、妙香散(龙骨、益智仁、人参、白茯苓、远志、茯神、朱砂、炙甘草)、参术膏(人参、白术、熟地)、补心丹等方，心脾肾兼治”。本患所用之方药，即依据上述治法，采用归脾汤、妙香散、秘元煎渚方加减，在健脾益气、养心安神的基础上，佐以固肾涩精之药，标本兼治，收到了较为满意的效果。,名师垂教：遗精,遗精：,【医生丙】请老师分析一下例2的辨证治疗。【老师】遗精一病，一般多认为其病属

10、虚，往往治以补涩之剂，而不知此病确有因于湿热者。前面引证的景岳全书，就曾谈到了此点。明，王纶对此讲得较为透彻。他说，“梦遗滑精，世人多作肾虚治，而用补肾涩精之药不效。殊不知此证多属脾胃。饮酒厚味，痰火湿热之人多有之，盖肾藏精，精之所生，由脾胃饮食化生而输归于肾。,名师垂教：遗精,遗精：,今脾胃伤于浓厚，湿热内郁，中气浊而不清，则其所化生之精亦得浊气。肾主闭藏，阴静则守。今所输之精既有浊气，则邪火动于肾中，而水不得宁静，故遗而滑也。丹溪论白浊为胃中浊气下流，渗入膀胱，而云无人知此也”。(明医杂著)此患者发病之因，与上面所论正相符合。更因其先有情志不遂，气郁化火之因，再加醇酒厚味，湿热更盛。,名师

11、垂教：遗精,遗精：,其各种症状也全属湿热：舌质胖大而红绛，舌苔厚腻而黄，是比较典型的酒毒内盛，湿热郁火之舌象；胸脘痞闷，欲呕，不欲食，为湿热内郁，脾胃气机阻滞，升降失司所致。脾胃湿热，又加相火内炽，上扰于心神，则心中烦热，夜寐不实而多梦；下流于经脉则阴部有肿胀感，因肝之经脉络于阴器。肝胆之火上炎则口苦，膀胱湿热则小便赤热。,名师垂教：遗精,遗精：,证属湿热，故从前采用补肾涩精之法不但无效，而反遗精更甚。那是因为，补肾不外乎滋阴与助阳。滋阴之品性多寒凉柔润，最易生湿；补阳之药多为辛温燥热，尤易助热。而涩精之药多属收敛固涩之剂，易使湿热内郁而难于排除。对于此证之治疗，既当清化湿热，又应清泄相火。欲

12、清化湿热，当宣畅脾胃气机，清利膀胱湿热，用辛温芳香佐以淡渗。,名师垂教：遗精,遗精：,本患之方药中，用砂仁、白蔻、厚朴即在于醒脾胃而宣气机；用茯苓、薏苡，健脾而利湿；滑石、通草、竹叶、泽泻、车前子等，淡渗而通利下焦。此证除清化湿热外，又当清泄相火。相火有肝火、肾火之分。肝经之火多由抑郁而生，故治当清宣并用。方中之龙胆草在于清泄肝火；柴胡在于疏达肝气；黄柏苦寒，能泄肾火而坚阴；用葛根者，在于解酒。,名师垂教：遗精,遗精：,遗精因于湿热，湿热起于饮酒，故当戒酒。本患者未用补肾涩精之药而遗精自止，可见如果一见遗精而不详辨，即一概施以补涩是不可取的。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：

13、,长春中医学院教授肖永林王XX，男，39岁，1979年9月来诊。该患于2个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。本人为农村大队赤脚医生，中医、西医皆略通晓。先用西药，后用中药，疗效不佳，且反越来越重。故柱拐前来求治。询其病程经过，言于2个月前(夏季)常于河水中野浴及捕鱼。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，风湿骨痛片，外贴风湿

14、止痛膏等效也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,现在行路已很困难，必须柱拐蹒跚而行。视其舌象，见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。细询其症情，果然关节疼痛之处(特别是膝关节)不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观诸症，其为湿热痹已无异。为其书(温病条辨)之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏

15、通经络。药用：栀子15g，连翘15g，滑石30g，蚕砂10g，苍术20g，薏苡仁50g，黄柏15g，牛膝15g，汉防己15g，片姜黄15g，赤小豆50g(自备)。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,2剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中烦热及关节之热感皆轻，小便已不如从前之赤涩而热，舌苔也渐化。效不更方，又3剂后，效果更为明显。又自己连服5剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切恢复正常。【医生甲】请老师谈一下诊治此患之思路。【老师】对于这一患者的症情分析判断，主要从以下三方面宋考虑：首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在经常与水接触(野浴、捕鱼)之后而发

16、病的。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,这样，就很明显地告诉人们，其病很有可能得之于水湿之邪从外而受。其次，在治疗上，患者本人曾用过一些药物。从其所服用过的汤剂及中成药来看，大抵皆系辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、燥湿、通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反加重。这又给人们提供了进一步的线索，此痹证非为风寒湿痹，可能为热证。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为以热助热，故可测知其证为热证之可能性较大。再次，从患者之症情来看，其痛处肿胀而热，全身发热，心烦，尿赤涩而热，口渴而不多饮，苔黄白粘腻，皆系一派湿热

17、之象，则知其病为湿热痹证无异。故敢直投苦寒清热，淡渗利湿之剂，患者服后，果如预想的一致，收到了满意的效果。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,从以上分析不难看出，此证的分析判断，是从发病季节、受邪之原因、临床症情之表现，再结合所用之药的效果等多方面因素综合分析而得出的结果。【医生乙】如老师所言，此证系湿热痹证。为何其人按风寒湿痹治疗呢?【老师】关于这一问题，我考虑可能有三方面的原因：一是，从理论上来看，内经在论述痹证的成因和辨证时讲道，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。(素

18、问繁月邸?医宗金鉴纺诳菩姆?？诀是东北农村中医必读之临床书籍。其在痹证的论述上基本原于内经而编写为歌诀的。“三痹之因风寒湿，五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重难支”，是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方剂，皆以除湿祛风散寒为主。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,作为一名初入中医门径的农村医生，其在辨证用药上的思路，大抵难于超出于此范围。二是，从痹证之偏于寒者(或风寒、或寒湿)随处可见。对于医生来讲，早已习以为常。对于湿热痹证，偶或有之，或遇而未识，或疏而忽之，或从所未见。三是，从现在中药市场来看，治疗痹证的中成药很多，但不论是古代保留下来的有效品种，还是最近几十年

19、各地新研制出来的新药，其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射液等应有尽有，但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之药，如羌活、独活、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、附子、乌梢蛇、白花蛇、贯筋、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等；活血通络止痛之品，如当归、川芎、赤芍、红花、没药、乳香、土虫、牛膝、马钱予、地龙、姜黄、元胡等；也有的加一些补气养血、滋阴益阳、强筋壮骨之品。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,其所主治之证，大致皆以风寒湿痹为对象，而治疗湿热痹证的中成药，基本没有。基于以上原因，就难免在痹证的辨证治疗中，其思路囿于风寒湿痹，而少想到湿热。所

20、以此患者当服完2剂中药之后来复诊时，对于奏效之迅速感到惊奇。当我给他讲了关于湿热痹的辨证特点和治疗原则、用药规律之后，非常高兴，因为既给他治好了病，又学到了新的知识。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,【医师丙】请老师谈一下湿热痹证之病机、辨证和治疗用药情况。【老师】湿热痹证之原因，大抵缘于感受湿邪。其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴，或坐卧湿地，或于水中劳作，或居处阴暗潮湿，或夜晚清晨涉行于雾露之中，皆可导致湿邪从外感受。因湿性重浊，往往先从下受，故下肢最易受病。外邪中人，又多以人体之气先虚为凭依。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,故其人或先七情内伤，气机

21、失调；或脾胃气虚，湿饮内停；或肾阳不足，不能化气而水湿留滞，皆为外湿内犯预伏了条件。在这种情况下，若外湿内侵，内湿为合，内外合邪，则湿病易患。湿邪内郁，则阳气之宣达受阻，于是气机郁滞而化热，遂成湿热证。湿热着于关节，痹于肌肉，经络受阻，失于宣通，故出现痹痛。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,其与寒痹(或风寒，或寒湿)之区别在于：寒痹证之关节处发凉而痛，得热则痛缓，遇寒则痛增；湿热痹证，其关节处多肿胀而热痛(或红肿)，得凉稍减，遇热加重。寒痹证身不热，无汗出、口渴、心中烦热之感；而湿热痹证则发热，时有汗出，多心中烦热而渴。寒痹证小便多清长而通利；湿热痹证小便多短赤而涩滞。,名

22、师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,寒痹证多饮食如常；湿热痹证多脘腹痞闷而食少。寒痹证其口中多和；湿热痹证其口多粘腻或苦。寒痹证者舌象大致如常人；湿热痹证舌多红赤，苔或白或黄，或黄白相兼，或灰，但其苔多粘腻而厚。寒痹证服温热药或药酒则痛减；湿热痹证跟上药则局部及全身症情加重。如果我们稍加注意，两者之辨认多不困难。湿热痹证，由于湿热蕴结，留滞经络，故治疗时应以清利湿热、疏通经络为法。,名师垂教：关节疼痛，行动困难,关节疼痛，行动困难：,因而，常将清热药与祛湿药结合应用。但一般来讲，应以祛湿药为主，而以清热药为辅。因热邪与湿邪相合，湿邪之留去与否，对湿热之能否清利起到主导作用。盖热邪之在人体，常以湿邪为依凭。如湿邪不去，