全科医学中的医患关系与沟通

1、全科医学中的医患关系与沟通,张金瑞,学习提要,医患关系有三种模式，即医师权威模式、病人自主式及医师与病人的道德模式。医师与病人的道德模式要求医师将病人的利益放在首位，而病人对医师应充分信任。良好的医患关系主要取决于医师的态度，包括医师的同情心、同理心及交流的技巧。而医师的人格特质则是医师对病人态度的基础。病人对医患关系的态度则取决于其对疾病的认知程度及健康昔年，当然亦取决于其人格特质。建立良好的医患关系是开展全科医学服务的必备条件。沟通是建立良好医患关系的主要途径，包括语言的沟通与行为的沟通。治疗的顺从性与关系的持续性则是评估沟通成败的要点。,第一节,医患关系及其基础,一、医患关系的模式,医患

2、关系是以医疗职业为基础，以道德为核心，并在医疗实践中产生和发展的一种人际关系。所谓“医”是一个为群众提供医疗卫生服务的整体，包括医生、护理、医技、管理等各类医务人员。所谓“患”则是指病人以及与病人有关联的家属、监护人和所在单位。简言之，医患关系是以增进健康、消除疾病为目的，以医生为主体的人群与以求医者为中心的人群间的关系。,一、医患关系的模式,著名医史学家西格里斯（H.Sigerist.18921957）曾对医患关系作出精辟的论述：“医学的目的是社会的，它的目的不仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。每一个医学行动始终涉及两类人：医生和病人，或

3、者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”这里，把医生和病人的关系，看成是整个医学最本质的东西，可说是高度评价了医患关系的重要性,医生是病人及其家庭的朋友,医疗这个行业存在于世的根本理由就是：当人们身体上受到伤害或心理上发生障碍时需要得到帮助。也就是说医生这个职业是为给人以帮助而存在的。随着人们物质文化生活水平的提高，人们呼唤人性化的医疗服务回归。人们希望医师能成为他们的朋友，在他们患病或沮丧时能够给予体贴的、可亲进性的照顾。全科医学正是在这一前提下应运而生的。全科医师应该成为病人和他们家庭的朋友。,医患关系的模式,当患者就医时，医生和患者之间的关系立即发生。一个良好

4、的医患关系是医疗工作的基本需要。全科医师对于病人需要作身心两方面的照顾，需要实施全面的、持续性的、协调的医疗服务更需要良好的医患关系。病人对医疗的顺从性（compliance）、满意度及医疗关系的持续性完全取决于医患关系是否良好。对全科医师而言，最大的满足便是因良好的医患关系而受到病人及家属的尊重。,医患关系的模式,医患关系的基本模式有以下几种：1.医师权威式（physicianpaternalismmodel）：在医疗过程中医师作出权威性的决定，病人只能被动地服从。这是过去主要的医患关系模式。这种模式视医患关系为父母与子女的关系，故亦称家长主义模式。这种模式由医师全权决定患者的治疗。对于认识

5、能力或自助能力很差的患者或对处于危急情况下的患者，这种模式或许尚有可取之处。,医患关系的模式,这种模式中患者的利益由医师的良知来保证，医师必须时时处处将病人的利益放在首位。不过近年来随着人们对权利意识的增强，认为这种医患关系的模式破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑。由于人们价值取向的多元性，许多患者认为应将其意志包括在整个医疗决策之中。医师权威式的模式对全科医学服务而言大多是不合适的。,医患关系的模式,2.病人自主式（patientautonomymodel）：这种模式与医师权威模式相反，是对家长主义模式的逆反。在这种模式中的病人成为顾客，医师及其医疗行为受病人的意见左右。这种模式将医疗服

6、务视为商品交易。在这种模式下，医生的义务只在根据顾客的需求提供好的“商品”而已。这种模式在诸如美容整形手术之类的治疗或许尚有可取之处，但并不符合一般的医疗原理，因为病人对医疗决策的能力是有限的。完全病人自主模式危害的仍是病人自己。,医患关系的模式,3.医师及病人道德模式（physicianandpatientmoralmodel）：这种模式要求医师尽其道义上的职责，在做出医疗决策时充分考虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权利。而患者则应该对医生充分尊重，信任医师，把自己的健康和生命托付给医师。所以又可以称为信托性模式。在这个模式中医患双方的道义上、责任上的要求都可以得到满足

7、。这种医患关系是医学各科、特别是临床医学学科应有的医患关系模式。对于全科医学而言，几乎是只能采取的唯一可行的医患关系模式。,医师及病人道德模式医患关系的基础,医师应将病人的利益放在首位。医师和医院除了为病人提供医疗服务外可能还有其他的目的，比如教学或医学研究等，但这些绝不应高于病人的利益。我国卫生部提出的“以病人为中心”便是这种理念的体现。,医师及病人道德模式医患关系的基础,医师应理解对病人人格的尊重是其职责之所然。相互尊重本是人际关系的基础，病人的身体、心理受到疾病的侵害时，医疗的过程可能带来风险时，病人更需要来自医师的呵护、来自医师的尊重。病人应该对医师信任，对纯技术性的问题应尊重医师的决

8、策，并应该理解这样做并不影响自己独立自主的人格，从而主动地接受医生的建议。,医患关系的决定因素,良好的医患关系是取得满意医疗效果的关键。这在全科医学的医疗服务中更显得重要。而医患关系的好坏取决于下列因素：1.医师的态度：在传统上医师在诊疗过程中占主导地位。所以医患关系的好坏也主要在医师方面。当医师表现出亲切、关怀、真诚与负责时很容易取得病人的信赖而建立练好的关系。医师的同情心（passion）、同理心（empathy）是建立良好的医患关系的基础。医生的态度受到其本身人格特质包括世界观、人生观、道德修养、医疗能力及其对职业与生活之满意度之影响。这其中医师的道德修养，即医德，应是最为关键的因素。,

9、医患关系的决定因素,2.病人的态度：医患关系是双向的行为。病人对医患关系所持的态度亦受其人格特质的影响。与医师不同的是医师以医疗为职业、对医患关系形成了一个固定的理念。而病人只是在生病时面临着医患关系的问题。所以病人对医患关系的态度亦取决于其对疾病的认知程度。而病人对疾病的认知则取决于其文化背景、健康信念、经济基础、社会地位及个人经验等。当然，医患关系既然是双向的，病人的态度亦受医生态度的影响。所以从全科医学的立场而言，医师应为建立良好的医患关系而努力。,医患关系的其他方面,1、经济关系2、道德关系3、法律关系4、文化关系,第二节,建立良好的医患关系,一、良好的医患关系对全科医学的重要性,全科

10、医学的基本信念与全科医疗的基本特点决定了全科医师与病人、包括他的家庭甚至社区的成员之间必须具有良好的医患关系。可以这么说，“没有良好的医患关系，全科医师将无法工作”。,一、良好的医患关系对全科医学的重要性,1对病人实行持续性医疗保健服务(continuitycare)：对病人的责任不受时间、空间的限制。而且在全科医疗中有大量的慢性疾病的病人及其家庭需要得到医师长期的、稳定的、亲友式的照顾，有时候这种照顾甚至需要伴随病人终生。显然没有良好的医患关系是不可能做到的。,一、良好的医患关系对全科医学的重要性,2全科医师对病人实行个体化的医疗保健服务(personalizedcare)：全科医学的工作理

11、念是注重于人而不是病，全科医师应将病人看成是一个“人”（thepatientasaperson），而且是一个完整的、社会的人、不仅是“一个”人，而且是一个家庭和社会的成员。因此病人不是一个需要修理的机器，而是一个需要得到治疗、关心、尊重和信任的人。全科医师除了关心他的生理方面外，还需注重其心理、社会等方面的制约因素。而要做到这些，没有良好的医患关系是不可能的。,一、良好的医患关系对全科医学的重要性,3全科医师给予病人的应该是可亲近性的医疗保健服务（accessiblecare)：所谓“可亲近”是指时间上、地域上的亲近。全科医生随时随地地位病人提供医疗保健服务，是时间和地域上的亲近。,一、良好的

12、医患关系对全科医学的重要性,亲近，还包括方法上、经济上的亲近，全科医生提供的医疗保健服务毋需过多地利用昂贵的器械检查，用自己的知识和技能、细心和爱心进行诊断，尽可能地选用廉价优质的药物和利用非药物的自然疗法进行治疗，所以全科医疗保健方法简易、花费较低，病人易于接受，也是一种亲近。更重要的是全科医疗保健还包括对病人心理和社会层面上的关怀，更让病人和他的家庭觉得可亲。全科医师能这样做，病人能接受，也非有良好的医患关系不可。,一、良好的医患关系对全科医学的重要性,4全科医师服务是综合性的保健服务(comprehensivecare)：不但不分性别年龄、也不分预防治疗。医生为病人治疗固然需要有良好的医

13、患关系，预防工作发生在未病之时，就更需要有良好的医患关系做基础。,一、良好的医患关系对全科医学的重要性,5全科医学为病人提供协调性保健服务(coordinatedcare)：即充分利用病人家庭的、社会的各个方面，凡能有利病人治疗康复的医疗的、社会的、经济的资源为病人服务。如果没有良好的医患关系，全科医师事实上无法动员这些资源来服务于病人。,一、良好的医患关系对全科医学的重要性,在全科医学的服务中良好的医患关系对医疗质量有着至关重要的影响。相同的疾病、相同的治疗方法，但医患之间的信任度不同、关系密切的程度不同，治疗的效果也可以完全不同，因为全科医疗中的疗效事实上还包含着许多感情的因素。,二、努力

14、建立良好的医患关系,医患关系关系着医疗的效果，甚至是全科医师工作成败的主要因素。所以全科医师必须致力于与病人之间建立起良好的医患关系。医患关系是否良好医生与病人两方面的人格特质有关。但在两者之中医生方面的因素起着主导的作用。,二、努力建立良好的医患关系,全科医师成功的诀窍是爱心与谦虚。中国古代的仁学思想认为“医乃仁术”，说“医生当有割股之心”。说是有个病人服药需用人肉为引，医生乃取刀将自己腿上的肉割下来奉于病人。当然这不一定是真实的，但却反映了我国古代对医生的一种道德要求。对于一个全科医生来说最基本的素质要求是对于病人应富于同情心和爱心。要善于理解病人的愿望并给予尽可能的帮助。,二、努力建立良

15、好的医患关系,除了爱心之外，全科医师还必须兢兢业业的实事求是的工作作风，并坦诚地、谦虚地承认技术能力的局限性。必以为承认技术能力的局限性会影响病人对医生的信任，恰恰相反，当医生表示尽管技术能力有限，但自己愿意为病人解决问题而尽力时反而会得到病人真诚的信任。医患关系既然是医生和患者双方的，医生应努力用同情、关怀和负责的态度调动病人对健康关心的积极性。在患者方面，“自己的健康自己负责”应该成为每个人的共识。在这个基本点上，自然较易建立良好的医患关系。,医患关系是否良好与医生和病人两方面的人格特质有关。但在两者之中医生方面的因素起主导作用。全科医师成功的诀窍是爱心与谦虚。医患关系既然是医生和患者双方

16、的，在患者方面医生应努力用同情、关怀和负责的态度调动病人对健康关心的积极性。在这个基点上，自然较易建立良好的医患关系,第三节,沟通是建立良好医患关系的主要途径,一、医生与病人沟通的重要性,随着对传染病的控制、营养不良的逐步消除，人类面临着的健康杀手将是与生活方式有关的疾病。如进食过多脂肪事物可引起脂代谢紊乱，导致动脉硬化，引发心脑血管病；吸烟引起癌症、诱发心血管疾病；饮食过量而又缺少运动易引起糖尿病等等。在许多发达国家、甚至在如我国等发展中国家，这些“生活方式病”已经成为人类健康的头号杀手。,一、医生与病人沟通的重要性,预防和降低生活方式病的发病率的关键是建立健康的生活方式。医生对病人提出关于

17、健康生活方式的建议能否发生效用完全取决于医生与病人之间的沟通。沟通有利于提高病人的满意度。病人对医生是否满意往往并不根据医生所给的治疗的优劣，而是取决于医生的服务态度和医德。,一、医生与病人沟通的重要性,交谈不足往往是使病人对医生不满的根源。这或许可以解释在一些诊疗量大、技术水平高的医院病人的满意率反而低的现象。当然交谈不足并非都见于繁忙的医院，一些门庭冷落的医院也可能如此。医生的关心、对病情的详细解释、让病人了解在治疗康复中应注意的事项对病人来说事实上也是一种疗效，但如果交谈不足，病人不会对医生形成信任感，使诊疗丧失了医生作为疗效的那一部分。相同的疗法不同的医生使用，疗效可能大相径庭。因为疗

18、效并不仅仅在于治疗的手段，还夹杂着感情的因素。,二、沟通的技巧,沟通是建立良好医患关系的必由之路，良好的沟通可使病人感到受到重视、亲切、有信任感。沟通的基础是医生对病人的同情心、关心。交谈是医患沟通的主要形式。交谈是一种双向的沟通，一般从打招呼开始，医生以诱导的方式提出问题，病人描述相关的病情，然后医生作一总结再与病人商讨进一步诊断治疗之计划。完成整个交谈的过程。,二、沟通的技巧,交谈有许多具体的技巧：1.见面之初：患者进入诊室医生宜以亲切之笑容向其打招呼，可直呼其名，对年长者宜用尊称如老伯伯、老妈妈等，对年幼者可用爱称如小王、小李等，不宜以其诊号代替姓名，这样可使患者觉得受到了尊重。招呼病人

19、坐下、握手或寒暄可以消除其不安。不宜一接触就问病情，以免让病人感到医生关心的是疾病而不是患病的人。不妨可以先聊些家常或天气之类。交谈之初即应给病人留下良好的印象，是沟通的感情基础。,二、沟通的技巧,2.语言的沟通（verbalcommunication）：古代西方的医圣希波克拉底说过：“医生有两种东西可以治病，一是药物、二是语言”。语言与药物一样都是治病的工具。所以在病人的交流中，遣词用句就像选择药物与斟酌剂量一样，也应十分注意。如应以简单明了的字句是患者明确认知。并应依患者的文化背景加以选择。有时病人因涉及隐私而用词含糊时则应予以确认。在交谈中宜多用关怀的语句，在检查时应询问有无痛感，皆可使

20、病人感到温馨。,二、沟通的技巧,医生的话要使病人能接受和理解，语言必须简洁、明快、生动、易懂。有深度、有特色，避免平铺直叙，有时还需有些幽默感。要伴有丰富的感情色彩、深奥的哲理和严谨的态度。依病人的理解能力，用浅显的语言着重解释医学术语。讲话快慢适中、抑扬顿挫以引起病人的注意。,二、沟通的技巧,在交谈过程中注意事项：当病人陈述他的痛苦时，若不有违于原则，可以给予适度的认同。如病人说他因失眠而感到痛苦时，医生可以说“的确，如果夜里没睡好，第二天一定没精神”。如病人说他消瘦了许多时，医生可以说“是的，看上去消瘦了一些，体重称过没有？”等等。对病人的痛苦给予适度的认同，可使病人感到医生已经接受了他的

21、说法，医生能体贴他的痛苦。,二、沟通的技巧,当病人阐述病情时，医生宜用鼓励性的语句支持其阐述、以获得更多的资料。如说“哦，这很重要，能不能说详细一点”。或者简单地重复病人的陈述，可以使病人就这个话题说下去，如“噢，自从那次以后您就经常有些低热了？”，病人一定会说“是的，从那以后我便经常有些低热，而且”。而如果病人的陈述已经不重要时，医生便可以用转移话题的语句，如“噢，那么你与家人相处的如何呢？”或“你是不是可以谈一下你的工作情况呢？”等等。,二、沟通的技巧,遇有心理定势很强的人可以先从他们感兴趣的医学问题谈起，以满足其心理需要，以后便容易沟通。这种所谓心理定势很强的任务呢，他们在日常生活中常以

22、某种心理定势去观察事物、思考问题，故常有一定的倾向性，对符合自己心理的信息特别敏感，对不符合心理需要的则加以排斥和抗拒。比如有人认为素食可以长寿，他们对多进纤维素食物可以预防大肠癌的信息便会特别敏感。比较动植物食品的优劣而将话题引向应该有协调的营养素摄入。,二、沟通的技巧,交谈应有针对性，同样是高血压的病人，除服药外一人应劝告他注意调节情绪，而另一人则需告诉他应改进作息规律。仲由和冉求都是孔子的学生，他们请教孔子能否对一件事“一听说就干”时，孔子对他们有截然不同的回答。有人问其所以，孔子说冉求平时做事缩手缩脚，所以鼓励他闻风而动，仲由性格好胜、胆大勇为，所以劝他三思而行。按不同的对象有不同的处

23、理，医生在与病人的交谈中亦是如此。当然这就需要对病人有充分的了解，全科医师生活在社区群众之中，恰能做到这一点。,二、沟通的技巧,交谈的过程中医生是交谈的主导者，通过交谈医生可以获取病人健康方面的信息，指导病人进行健康保健。但是在交谈的时间上应该尽量躲让给病人。如一次交谈最好能有2/3的时间给予病人，以示尊重，同时亦使病人感到他已经将要诉述的话作了充分的表达了而得到满足。当病人讲话时医生应该注意倾听，可以有简短的插话，如“是吗？”、“后来呢？”等，或者仅是发出“嗯、嗯”的声音，以使病人觉得医生在注意听他的讲述。在病人讲述基本结束时，医生可以将病人讲述的要点作一小结，此时病人一定会以医生已经完全了

24、解了他的疾苦而感到满意。,二、沟通的技巧,3.行为的沟通（behaviorcommunication）是指通过姿势、动作、表情、行为而达成的沟通。在医生与病人的沟通中亦十分重要。包括：医生的坐姿应该轻松，上身微微前倾或微微点头可使患者觉得医生在十分专注地听他讲述的病情。如患者有紧张不安的表现，医生可以用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。,二、沟通的技巧,保持目光的接触（eyecontact），有鼓励病人继续倾诉的作用。但需注意目光宜注视病人面颊的下部，不宜一直盯着病人的眼睛看，不然将给人以高高在上的感觉并使病人不安。目光不能斜视病人，斜视病人表示轻视。目光不能游移，目光游移表示另有所图。如

25、果病人的讲述离题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁。,二、沟通的技巧,医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲述他的痛苦时，医生的表情应该庄重。专注，甚至眉头紧锁。当病人讲到兴奋之处时医生的表情应该是面带微笑，表示分享其快乐。当病人诉述原委时医生应以深沉的点头表示理解。当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听和为其保密。这种“支持动作”将使医生的形象和蔼可亲。,二、沟通的技巧,在诊疗或交谈的过程中，医生应该专注地倾听和真诚的交谈，不宜频频接听电话，或起身暂离使交谈中断。医生对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近。若男医生需检查女病人的身体，必须有女护士在场，如若需女病人解开衣扣之类，男医生不宜亲自动手。,二、沟通的技巧,诊室的环境：诊室的安静至为重要，应避免闲杂人员进出，通风应该良好，光线应该柔和。如有条件应尽可能地安排一位医生使用一个诊间，以保证病人病情的私密性和促成沟通的成功。,二、沟通的技巧,医生的装饰：工作服需整洁，如用西装领工作服内着衬衫时，男医生宜戴领