呼吸病学课件模板-012(共20)

1、呼吸病学课件模板-12,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,真菌与细菌不同，前者可像哺乳动物细胞，有细胞核、核膜和染色体，而细菌只有单个染色体，并无真正的细胞核和核膜。真菌可有性或无性繁殖，各种孢子具有其分类学特征。真菌存在于自然界可为一种形状，而在受染宿主内则形态可以异样。放线菌介卡菌抗酸染色像结核菌，而且无细胞结构，对抗真菌药物不敏感，而对噬菌体和抗细胞药物敏感，又像细胞。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,有些真菌感染具有地方性差异。种族和内分泌因素也可能有一定影响。健康人体对真菌具有较强的抵抗力，在下列条件真菌可进入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土

2、壤生长，孢子飞扬空气中，可吸入肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫力下降（如糖尿病）可引起肺部感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，这些都是继发性肺部真菌病。静脉高营养疗法的中央静脉插管如保留时间长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，但白色念珠菌能生长，可引起念珠菌败血症。近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。,呼吸病学：第八节

3、肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或称慢性小结节，乃至肿块状阴影。诊断主要依靠培养结果的真菌形态学辨认。血清学试验、抗原皮试只供参考。目前尚无很理想的药物，两性霉素B对多数肺部真菌仍为有效药物，但由于其副反应较多，使其应用受到限制。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,其他药物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可选用。临床所见真菌肺炎常继发于大量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等的应用，也可因体内留置导管而诱发。因此，医务人员应注意预防，这比治疗更为重要。本节重

4、点阐述临床较常见的肺念珠菌病和肺曲菌病。【肺念珠菌病】肺念珠菌病（candidiasis或moniliasis）是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，临床上有二种类型，也是病程发展中的两个阶段。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,一、支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，咳嗽，咳粘液性痰，有时呈乳白色，多不发热。X线显示两肺中下野纹理增粗。二、肺炎型类似急性肺炎、发热、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈胶冻状，有时咯血、气急。X线显示支气管肺炎样阴影，两肺中下野有弥漫点状或小片状阴影，亦可呈大片肺炎阴影，时有变化起伏，还可有多发性脓肿。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌

5、感染：,少数病例可并发渗出性胸膜炎。健康人痰中约有1020可以查见念珠菌。诊断肺念珠菌病，要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长，涂片可以查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。在念珠菌败血症时，血、尿和胸脊液培养可阳性。为了排除寄生于咽喉部的念珠菌污染，留痰标本时应先用3双氧水含漱数次，不用头一两口痰，而取以后痰标本，新鲜送作培养。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,亦可取支气管镜或气管吸出液送检。要注意勿使痰液在室温存放太久，否则亦会有菌丝体生长。轻症患者在停止诱发本病原因（如广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和体内放置的导管）后，常能自行好转。重症则需用两性霉素B治疗，先每日0.

6、1mg/kg溶于5葡萄糖水中缓慢避光静滴，每日增加5mg，至每日3040mg（不超过50mg），维持治疗13个月，总剂量12g。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,滴流中加用肝素有助于防止血栓性静脉炎。药物副反应有肾、肝功能损害，心律不齐，心痛，消化道不适及寒颤、发热等，应注意观察。亦可加用氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，13个月。副反应有胃肠道不适，药物热，骨髓受抑制和肝功能损害，单用时白色念珠菌容易产生耐药性。氟康唑每日顿服50mg，必要时可增至每日100-200mg，亦可先静脉滴注，病情稳定后改为口服。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,酮康唑每日口

7、服0.2-0.4g，偶有肝功能减损，较长期服用者应定期检查肝功能。咪康唑亦具广谱抗菌作用，每日600-1200mg分23次溶于5葡萄糖液250ml于12小时滴完。疗程26周或更长。【肺曲菌病】肺曲菌病（pulmonaryaspergillosis）主要由烟曲菌（aspergillusfumigatus）引起。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,该菌寄生在上呼吸道，只有在慢性病患者机体免疫力降低时才能致病。空气中到处有曲菌孢子，在秋冬和阴雨季节，当储藏的谷草发热霉烂时更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入才能引起急性气管-支气管炎或肺炎。本病常继发于肺部已有疾病，如支气管囊肿、

8、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等。曲菌的内毒素使组织坏死，病灶为浸润性、实变、支气管周围炎或粟粒状弥慢性病变。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,临床上有四种类型。一、支气管-肺炎型曲菌菌丝在支气管粘膜上生长，但不侵入管壁。粘膜炎症轻微，有咳嗽、咳痰（痰可呈棕黄色）、低热等。如侵蚀肺组织，则可引起局限性的曲菌肉芽肿或肺炎、肺脓肿。二、变态反应性曲菌病对曲菌过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂性肺不张，也可引起远端肺部出现反复游走性浸润。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,患者畏寒、发热、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黄色脓痰，有时带血。痰中有大量嗜酸粒细胞和曲菌

9、丝。烟曲菌培养阳性。患者有显著哮喘，周围血嗜酸粒细胞增多。三、曲菌球曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔内（如肺囊肿、支气管扩张、肺结核空洞中）繁殖、储积，与纤维蛋白和粘膜细胞凝聚形成曲菌球，在X线下可见在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,曲菌球不侵犯组织，不引起病人全身症状，只有刺激性咳嗽，有时可反复咯血。由于曲菌球与支气管多不连通，故痰不多，痰中亦常无曲菌发现。四、继发性肺曲菌病重病患者（如白血病、淋巴瘤）的终末阶段，以及使用广谱抗生素、免疫抑制药物或各种原因导致机体免疫力低下者，肺部所伴曲菌感染是局限性肉芽肿或广泛化

10、脓性肺炎，伴脓肿形成。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓和菌栓，甚至播及胸膜、脑膜、肝、脾等全身脏器，预后很差。诊断肺曲菌病除职业史、临床表现和X线检查外，确诊有赖于培养和组织学检查。多次痰涂片或经纤支镜刷检取样，可以见到菌丝和直径约23um的圆形棕色或暗绿色孢子，顶端膨大如菊花状。培养出现灰绿色芽生菌落，镜检证实有分孢子和成链的孢子。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,变态反应型者痰内还可见大量嗜酸性粒细胞。用曲菌浸出液作抗原皮试，变态反应型病人有速发型反应，提示有IgE抗体存在。血清沉淀试验（存在IgE抗体，型

11、变态反应）或琼脂扩散试验对本病诊断亦有帮助。治疗化脓性肺炎和血播性曲菌病亦采用两性霉素B，也可采用氟胞嘧啶或羟芪巴脒hydroxystilbamidin）。,呼吸病学：第八节肺部真菌感染,第八节肺部真菌感染：,变态反应型曲菌病可加用糖皮质激素、支气管解痉剂。曲菌球病灶局限且反复大量咯血者可行手术切除，因抗真菌药物效果不佳。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS）或人体免疫缺陷病毒（HIV）感染时，T淋巴细胞受损（抑制型TS细胞增多，辅助型TH细胞减少、功能不足），容易继发感染。有些国家和地区以卡氏肺孢子虫（Pneumocysti

12、s,PC）和巨细胞病毒感染为多见，其次为非典型分支杆菌感染；而在发展中国家，则以肺结核（见肺结核节）最为常见。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,本段主要阐述PC所引起的肺炎。肺孢子虫肺炎（Pneumocystiscariniipneumonia，PCP）是由肺孢子虫（PC）所引起，原虫寄生在肺泡内，成虫粘附于肺泡上皮，当宿主免疫缺陷时，便引起肺炎。其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、器官移植或使用抗癌化疗药、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂者，亦可继发PCP。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,病理检查显示肺泡间隔细胞浸润

13、（乳幼儿以浆细胞为主，儿童及成人患者以淋巴细胞为主，亦可见巨噬细胞或嗜酸粒细胞），致使肺泡间隔增厚，肺泡上皮增生，导致肺泡-毛细血管阻滞，肺泡腔扩大，充满泡沫样蜂窝状物质，内含虫体及其崩解物、脱落上皮细胞等。在病灶内孢子虫常与巨细胞病毒、真菌、分支杆菌、弓形体等并存。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,AIDS病人在肺脏受侵前数周或数月，即有全身性非特异性症状，如发热、乏力、纳差、消瘦等。PCP起病缓渐，呼吸道症状表现为干咳，呼吸急促，呈进行性加重，有鼻翼搧动、脉速、紫绀等，视网膜可有棉絮状斑点，肺底部可闻及干湿啰音。部分患者口腔有念珠菌感染和疱疹病毒所引起的肛周

14、溃疡。起病一周后，X线胸片显示双肺间质弥漫性条索状、斑点颗粒状阴影，自肺门向外周扩散，后来融合成结节云雾状。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,肺尖和肺底较少累及。肺门淋巴结可因合并真菌或隐球菌感染而增大。肺内可有薄壁空洞，伴发气胸或胸腔积液。这些肺部X线征象并无特异性，少数患者肺部X线正常。周围血白细胞计数正常或稍增高。嗜酸粒细胞可增多。肺功能检查CO弥散量、潮气量和肺总量下降。血气分析常有低氧血症，PaCO2正常或稍低。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,若未治疗，多死于呼吸衰竭。本病诊断主要靠检出病原体。呼吸道分泌物涂片检出率甚

15、低，可超声雾化导痰检查。纤支镜灌洗液沉淀病原体检出率约6080，支气管肺泡灌洗液或经纤支镜活检标本阳性率可达90。必要时，经皮肺穿刺或胸肺活检以明确诊断。标本可用Giemsa、快速焦油紫等法染色。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,血清抗原、抗体检查临床使用价值不大，而支气管肺泡灌洗液、肺组织活检标本、切片或印片以单克隆抗体检测可以提高检出敏感性，但价昂且特异性不够高。利用克隆化的PC的DNA片段作诊断性探针检测，则有较高特异笥和敏感性。已确诊HIV感染或AIDS病人伴有前述临床、X线及实验室资料，可以作出诊断。,呼吸病学：第九节艾滋病并发肺部感染,第九节艾滋病并发肺部感染：,迄今AIDS尚无特效治疗，其肺部感染的治疗与一般机会感染相同，包括支持疗法，如吸氧，纠正水及电解质平衡紊乱，输血等。治疗PCP首选喷他脒(pentami