中医内科学——痉证.ppt

1、第二节痉证,一定义：痉：即痉挛，指肌肉紧张，不自然地收缩。痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。,概述,二文献摘要：1.内经：素问至真要大论认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”灵枢经筋也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”素问骨空论又说：“督脉为病，脊强反折。”素问气厥论载有“柔痉”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痉”。,2金匮要略分外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提出伤亡津液而致痉的理论，认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。,4华岫云在临证指南医案肝风按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝

2、为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣”。吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在温病条辨痉有寒热虚实四大纲论中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”,三范围：西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。,一病因感受外邪久病

3、过劳误治或失治,病因病机,示意图,风寒湿,壅阻经络,阻碍气血津液运行,温热,消灼津液引动肝风,外感,外感,久病入络，瘀血内阻,痹阻经脉,脾虚、肝火、肺逆,痰浊内生,阻滞经脉,误治、失血、失汗,亡血失津,先天不足,肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动,内伤,痉病,二病机,1病位及涉及脏腑：病位在筋脉，属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。2病理性质：虚脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见于内伤致痉。实邪气盛，见于外感致痉。虚实夹杂邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉3病机关键：筋脉失养。实邪阻经络，气血不运；虚阴虚血少4转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头痛、痫病、痴呆。,诊查要点,一、诊断依据1多突然

4、起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。2部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。3发病前多有外感或内伤等病史。,二、病证鉴别1痉证与痫证,2痉证与厥证,3.痉证与中风4痉证与颤证5痉证与破伤风,三、相关检查临证应根据不同疾病进行相关的检查：如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑CT、MRI影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。,辨证论治,一、辨证要点1辨外感与内伤外感多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤多无恶寒发热。2辨

5、虚证与实证实证多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大虚证多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠,二、治疗原则急则治其标，缓则治其本。治标舒筋解痉。感受风、寒、湿、热而致痉者祛邪为主即祛风，散寒，清热，祛湿等肝经热盛者治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者治以清心凉血，开窍止痉；瘀血致痉者治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊致痉者治以祛风豁痰，熄风镇痉。治本养血滋阴，舒筋止痉。,三、证治分类1.邪壅经络证2.肝经热盛证3.阳明热盛证4.心营热盛证5.痰浊阻滞证6.阴血亏虚证,1邪壅经络证主证：头痛

6、，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。兼证：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重舌脉：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。,常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痉。加减：若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼

7、根清热生津、和络柔筋。若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。,2肝经热盛证主证：高热头痛，口噤骱齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌脉：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。治法：清肝潜阳，熄风镇痉。代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。,常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草补养肝血，缓急止痉。加减：若口苦苔黄加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；

8、口干渴甚者加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴；痉证反复发作加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；神昏痉厥者选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。,3阳明热盛证主证：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张兼证：腹满便结，口渴喜冷饮舌脉：舌质红，苔黄燥，脉弦数证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。,常用药：生石膏

9、、知母、玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝软坚润燥，荡涤胃腑积热；粳米、甘草和胃养阴。加减：若热邪伤津而无腹实证者可用白虎加人参汤，以清热救津。若抽搐甚者加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品；热甚烦躁者加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛加水牛角、生地、丹皮。,4心营热盛证主证：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌脉：舌质红绛，苔黄少津，脉细数。证机概要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营汤加减。本方有清心凉血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。常用药：水牛角、莲子心、

10、淡竹叶、连翘清心泄热，凉血解毒；玄参、生地、麦冬滋阴养津。,加减：若高热烦躁明显加丹皮、栀子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反张加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品；伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证当急服独参汤、生脉散。,5.痰浊阻滞证主证：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐兼证：胸脘满闷，呕吐痰涎舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。治

11、法：豁痰开窍，熄风止痉。代表方：导痰汤加减。本方有运脾豁痰作用。适用于脾不化湿，痰浊壅阻证。,加减：若言语不利者加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸；若痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。常用药：牛夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥豁痰化浊开窍；枳实、茯苓、白术健脾化湿；全蝎、地龙、蜈蚣熄风止痉。,6阴血亏虚证,主证：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉润，直视口噤，头目昏眩兼证：自汗，神疲气短，或低热舌脉：舌质淡或舌红无苔，脉细数。证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，

12、筋脉失养。治法：滋阴养血，熄风止痉。代表方：四物汤合大定风珠加减。前方以补血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方滋液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。,常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血滋阴柔肝；生龟板、生鳖甲、生牡蛎熄风止痉；鸡子黄养阴宁心。加减：若阴虚内热，手足心烦者加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；抽动不安，心烦失眠者加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎；阴虚多汗，时时欲脱者加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，卫外不固加黄芪、浮小麦；久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减；虚风内动，肢体拘急挛缩重

13、用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。,预防调护,1防止外邪侵袭和外伤感染。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。2痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口角肌肉抽动，即可用全蝎、僵蚕等止痉药物研粉顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。3痉证病人多属急重症，应加强护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。,结语,1定义：痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。2病因：外因风、寒、湿、热之邪，内因脏腑失调、气血亏虚、痰阻血

14、瘀3.病机：阴虚血少，筋脉失养4鉴别：本病应与痫证、厥证、中风、破伤风、颤证等病证相鉴别。5治疗原则：急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。必须辨明外感与内伤、虚证与实证6预后：痉证多起病急，变化较快。外感发痉，预后较好。内伤发痉，治疗较为困难。,临床备要,1痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热人里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，在临床上属阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。,2对痉证的治疗还应结合辨病。除必要的对症处理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊断，进行有效的病因治疗。例如对各种高热致痉，应积极查找引