非车险理赔工作操作

1、非车险业务理赔流程简介,湖南分公司ABCC非车险理赔部2007年11月3日,非车险核赔流程简介,一、受理案件（一）接受报案（二）承保查询（三）通知查勘估损二、查勘定损（一）查勘准备（二）查勘工作内容包括：（三）缮制查勘报告。三、立案四、责任认定,非车险核赔流程简介,五、损失核定（一）核定受损标的范围（二）核定受损标的价格、数量六、赔款计算（一）固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等）（二）流动资产（存货）（三）帐外财产和代保管财产（四）残值的计算（五）免赔额的处理（六）进行赔款计算时，还应注意以下几项内容：（七）施救费用的赔偿计算（八）追偿费用的赔偿处理：（九）仲裁、诉讼费用的赔偿处理：（十）

2、重复保险的赔款计算（十一）缮制赔款计算书,非车险核赔流程简介,七、撰写理算报告八、核赔九、结案十、理赔案卷管理十一、代位追偿赔案处理十二、诉讼或仲裁赔案处理十三、预付赔款处理十四、拒赔案件处理十五、共保或联保赔案处理十六、涉及分保的赔案处理十七、注销案件处理,（一）接受报案,95569坐席员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。如客户通过业务经营单位、县级支公司、营销服务部、柜台或外勤业务人员直接报案，接案人员应于10分钟内转报95569；对属于接案公司授权范围内的报案，

3、应立即组织查勘定损，并于接案后10分钟内转报95569。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于10分钟内转报95569，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接案公司为非首席承保人，在接到首席承保人的损失通知后，接案公司也应于10分钟内转报95569，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时上报省公司。,（二）承保查询,95569坐席员接到报案后，应立即查询该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解有无分保、共保情况。如客户报案险种已进入综合业务处

4、理系统的，应立即进入系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统或虽已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即调出保险单副本核实情况并进行相关记录,（三）通知查勘估损,坐席员接到客户报案后应查找相应承保信息，并在通知查勘定损时将有关承保信息发给查勘定损人员，以便其制作保险单、批单抄件。1、对于待查勘定损地点辖区内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95569应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知业务所属公司和外勤业务人员参与查勘定损。2、

5、对于查勘定损地点在所属公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95569应迅速通知相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。,二、查勘定损,查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并实施施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。,（一）查勘准备,1、要做到双人以上查勘现场，且查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工；2、查勘前应准备好查勘工具，如数码照相机、胶卷照相机、皮尺等，对重大赔案件应带摄像机进行摄像；3、查勘时应准备保险单及明细表的抄件、空白损失清单、空白出险通知书、空白定损协议等有关材料；查勘定损人员接到查

6、勘通知以及相应的承保等信息后，应及时制作保险单、批单抄件，并在保单抄件上记录保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息，同时注明抄件日期、抄件人，与报案记录等内容进行详细核对，并加盖骑缝章与“抄单专用章”，由复核人复核签章。出险通知书可由业务人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。,（二）查勘工作内容包括：,1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作为“拒赔案件”处理。2、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人

7、或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，必要时调阅、封存被保险人财务报表和有关台账，组织专门人员查账。,（二）查勘工作内容包括：,3、初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。对明显不属于保险责任的，应明确告知被保险人，作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理

8、赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。4、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整的效果，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况等，并作简要的文字说明。5、现场施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。,（二）查勘工作内容包括：,6、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、金额，必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，同时根据被保险人提供的“损失清单”与受损财产进行核对，初步估计各类财产损失及合计损失金额，

9、并要求被保险人签章确认。7、查对会计资料：出险后，应及时查阅被保险人的会计账册、报表、原始票据及出入库登记等，以便核实受损财产的数量、价格，了解出险时的保险价值，同时查验投保时的会计明细帐，了解投保时的保险金额的明细项，并与保险单进行对照，同时要做好查帐笔录，索取各种查帐资料复印件，并请被保险人签章确认。,（二）查勘工作内容包括：,8、确定损失：对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件，在确属保险责任的情况下，可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制定损协议书，要求被保险人确认后在定损协议书上签章。9、查勘人员在损失原

10、因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时，要提出是否聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门核定损失的建议，同时，应注意聘请的机构或人员须得到被保险人书面同意，以免日后引起纠纷。,（二）查勘工作内容包括：,10、根据授权规定，对于超过本级公司理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。11、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。12、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等（详见所附“保险索赔指引”）。13、现场查勘后，查勘人员应及时向95569反馈情况，以

11、便其掌握查勘进程。,（三）缮制查勘报告,查勘报告是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。缮制查勘报告必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了。查勘报告由查勘人员缮制，一人缮制、一人复核、两人签章。除了对查勘报告上已列明项目完整填写外，还应对赔案的承保、出险、查勘、查账以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述，并明确经办人的处理意见。查勘报告编写完毕后应注明编写日期，由经办人签章并经查勘定损岗负责人审核后，连同其它查勘定损资料一起移交综合人员。,三、立案,在初步确定保险责任后，查勘定损人员应及时将有关查勘定损资料转交综合人员。综

12、合人员应立即对立案要素进行审核，并及时作出是否立案的决定。对在保险有效期内，并初步判定属于保险责任的赔案，综合人员应及时通过综合业务处理系统进行立案登记。对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效或非本公司承保的赔案，按拒赔案件流程处理。,四、责任认定,责任认定是理赔人员根据查勘记录、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。,四、责任认定,（一）理赔人员应根据出险查勘报告、查勘记录、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，确定事故是否属于保险事故。如无法确定,可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门

13、进行分析鉴定。（二）审定保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。,四、责任认定,（三）对于拒赔案件，按拒赔流程处理。（四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件,应报上级公司审批后，最终确定责任。（五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责的，应要求被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，先予以赔付，并要求被保险人填具权益转让书，掌握充足的证据和证明资料，便于

14、以后向第三者进行追偿。,五、损失核定,损失核定就是在保险责任认定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否“必要”、“合理”等，以确定赔偿范围的过程。,五、损失核定,（一）核定受损标的范围根据承保的内容、项目，核对受损财产的范围，凡不属保单承保范围的财产均应剔除。（二）核定受损标的价格、数量根据被保险人提出的保险标的的损失清单，与实物核对，固定资产应逐项核实损失程度及损失金额；流动资产（存货）应查对报损单价与帐面单价是否一致；清点受损物资，并与帐册、出入库单据等进行核对，做到“帐实一致”。,五、损失核定,1、对于受损的固定资产（建筑

15、物、机器设备、办公设施等），全部损失的可按保险金额与保险价值的低者扣除残值后的金额确定损失；可修复的部分损失，分两种情况：被保险人自行修理的可按工人人工费用、加班费用及零部件的成本费用等项确定损失金额；对需运至外地或由外部人员修理的设备，可按运费、修理费和零部件的成本等项确定损失金额。财产（一切）险中固定资产的保险价值是出险时的市价，财产基本、综合险中固定资产的保险价值是出险时的重置价。2、对于受损的流动资产（存货），通过与承保明细的核对，并根据“查帐笔录”，逐一核实损失数量、单价等，核清有无虚报多报的现象。财产（一切）险和财产基本、综合险中流动资产（存货）的保险价值都是出险时的帐面余额。3、

16、财产（一切）险如果附加重置价值条款，应根据被保险人对受损财产进行重置、重建或修复的价格核定固定资产损失金额，但重置、重建、修理后的财产状态既不能好于也不能差于受损前财产的标准。如果有附加定值保险条款，核定损失应以保险单上确定的保险金额核定损失金额。,六、赔款计算,赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定，计算赔款金额的工作过程。,六、赔款计算,（一）固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等）（二）流动资产（存货）（三）帐外财产和代保管财产（四）残值的计算（五）免赔额的处理,六、赔款计算,（六）进行赔款计算时，还应注意的内容（七）施救费用的赔偿计算（八）追偿费用的

17、赔偿处理（九）仲裁、诉讼费用的赔偿处理（十）重复保险的赔款计算（十一）缮制赔款计算书,六、赔款计算,（一）固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等）1、全部损失：受损固定资产的保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。2、部分损失：当保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用乘保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用财产（一切）险中固定资产的保险价值是出险

18、时的市价，财产基本、综合险中固定资产的保险价值是出险时的重置价。,六、赔款计算,（二）流动资产（存货）1、全部损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，其赔偿金额以不超过出险时帐面余额为限；受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时，其赔款不得超过受损财产的保险金额。2、部分损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，按实际损失计算赔偿金额；受损财产的保险金额低于出险时帐面余额时，应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用乘保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用财产（一切）险和财产基本、综合险中流动资产（存货）的保险

19、价值都是出险时的帐面余额。,六、赔款计算,（三）帐外财产和代保管财产根据帐外财产、代保管财产的性质，分别按照相应的固定资产或流动资产的赔款计算方法进行计算。1、全部损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的重值价值或帐面余额时，其赔偿金额以不超过出险时重值价值或帐面余额为限；受损财产的保险金额低于出险时重值价值或帐面余额时，其赔款金额不得超过受损财产的保险金额。2、部分损失：受损财产保险金额等于或高于出险时的重值价值或帐面余额时，按实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用计算赔偿金额；受损财产的保险金额低于出险时重值价值或帐面余额时，应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用乘保险金额与出险时

20、重值价值或帐面余额的比例计算赔偿金额。赔款=保险金额保险价值实际损失或受损财产恢复原状所需修复费用,六、赔款计算,（四）残值的计算1、受损保险财产无论全部损失或部分损失，只要有残值，应协议作价折归被保险人，并在赔款中扣除，保险人有权不接受委付。对于确要回收的损余物资，应认真详细做好登记，交由有关单位定价、销售、拍卖，回收款项冲减赔款。2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的，残值也不比例分摊；反之则要进行比例分摊，即：应扣残值=残值*（保险金额/保险价值）,六、赔款计算,（五）免赔额的处理按保单约定的情况在赔款中扣除免赔额。运用每次事故免赔额时应注意：1、按保险单的规定，应分别对不同的项目分别

21、扣除项目适用的免赔额；2、若多个保险项目在同一张保险单的同一险别项下，在同一次保险事故中发生损失时，则只扣除最大的一个免赔额；3、若免赔额和免赔率同时适用，应以高者为准；,六、赔款计算,（六）进行赔款计算时，还应注意以下几项内容：1、凡能够确定损失程度的受损标的，都可以按如下公式进行计赔。赔款=受损标的的保险金额该标的的损失程度如果受损标的的保险金额高于该标的出险时的保险价值时，上述计算公式中的“受损标的的保险金额”应改为“受损标的的保险价值”。2、如果某些固定资产遭受部分损失后，其整体损失程度或修复费用很难确定时，可采用“分割赔付法”进行计赔。即先将某标的按总体结构分为若干部分，并确定每一部

22、分价值占总体的百分比。再将每一受损部分的损失程度分别加以确定，然后根据保险条款的赔偿规定计赔。总体赔款=A部分赔款+B部分赔款+C部分赔款+其中：某一部分赔款=标的整体的保险金额或保险价值该部分标的占总体的百分比该部分的损失程度,六、赔款计算,（七）施救费用的赔偿计算施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的“必要”的、“合理”的费用。1、施救费用要注意区分保险财产与非保险财产所发生的施救费用的区分。能够明确区分的，只负责保险财产的施救费用；不能区分的，应根据保险财产价值占全部施救财产价值的比例计算。计算公式如下：保险财产施救费用=全部施救费用（被施救保险财产价值/全部被施救财产价值）2、施救费

23、用在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，但以保险财产的保险金额为限。当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时，可按推定全损处理。3、计算保险财产赔款时不进行比例分摊计算的，施救费用赔偿金额也不比例计算，反之则按保险财产的比例计算施救费用的赔偿金额。应赔施救费用=实际支付施救费用*（保险金额/保险价值）,六、赔款计算,（八）追偿费用的赔偿处理在保险人同意的前提下，由投保人向有责任的第三方进行追偿所发生的合理费用，或由保险人亲自向有责任的第三方进行追偿所发生的实际费用，均由本公司承担。（九）仲裁、诉讼费用的赔偿处理当保险双方在事故损失赔偿问题上有争议时，一般应由双方本着实事求是，公平合理的精神，协商

24、解决；如双方不能协商解决，可提交仲裁机关仲裁或由法院裁决，保险人败诉时应承担有关的仲裁或诉讼费用。,六、赔款计算,（十）重复保险的赔款计算保险标的在发生保险责任范围内的索赔时，如存在其他同样的保险单，且所有保险单承保的保险金额之和大于保险损失，保险人将按各自的保险金额比例责任分摊计算赔偿金额，具体公式如下：本保单项下应付赔款=总赔付金额本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和（十一）缮制赔款计算书赔款计算书是支付赔款的正式凭证。各栏应与保险单底、出险查勘报告及有关单证填写一致，项目、内容要齐全。赔款计算一栏应按标的的损失、施救费用等分列清楚，要列明计算公式。,七、撰写理算报告,赔款金额确定后，

25、根据已有的资料，即可编制理算报告，该报告要反映从承保到出险查勘、定责定损及赔款计算的全过程。,八、核赔,核赔人员须按照保险条款及公司内部有关业务规章制度，对现场查勘、责任认定、损失核定、赔款计算等环节以及赔案单证进行审核，并出具核赔意见：1、对于赔案所附材料不齐全的，要求赔案经办部门补充所需材料。2、对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件流程处理。3、同意赔付的案件出具审核意见后，报主管经理审批。如属超权限案件，经主管经理审批后，应报请上级公司审批。,九、结案,1、理赔部门接到案件审批后，通知被保险人领取赔款，同时通知财务部门支付赔款，被保险人领取赔款时，应要求其在赔款收据上签章。超权限赔案待上

26、级公司批复后，方可支付赔款。2、赔款支付后，业务人员应出具批单减少保险金额，正本送被保险人，副本留存。如被保险人要求恢复保险金额，应交纳自损失之日起至保险单规定的保险终止之日止按日比例计算的保险费，被保险人交纳保险费后，业务人员再出具批单恢复原有的保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，注销该保单。3、将保险责任、赔付日期、赔付金额等内容在综合业务处理系统中进行结案登记。如属第三方引起责任事故的，进行结案登记时，应同时进行“权益转让及追偿处理”登记，并在追偿登记簿记录。,十、理赔案卷管理,理赔案卷需一案一卷整理、装订、登记、保管。案卷要做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照

27、片及原始单证一律粘贴整齐并附说明。,十、理赔案卷管理,财产险的赔案应包括以下各项单证：（一）卷宗目录（二）超权限赔案审批表（三）保费收据（四）赔款收据、赔款批单（五）赔款计算书（六）理算报告（七）查勘报告（八）承保材料（九）出险证明材料,（十）出险通知书、索赔报告、预借赔款申请书、权益转让书（十一）损失清单（十二）定损协议书（十三）技术鉴定材料（十四）有关财务资料（十五）现场照片（十六）受灾现场平面图（十七）其他所需材料,十一、代位追偿赔案处理,（一）首先要求客户保留向责任方索赔的权利（二）收集有效的追偿材料（三）保险公司代位追偿以保险赔偿的金额为限（四）不足额保险中的代位追偿（五）保险公司代

28、位追偿的方式,十二、诉讼或仲裁赔案处理,诉讼是指当事人将纠纷向法院提出，由法院根据查明的事实和国家的法律法规对争议作出处理决定。仲裁亦称“公断”，是指争议双方根据在发生争议之前或争议发生之后达成的协议，自愿将争议提交给第三者居中作出公正裁决，并对双方当事人均有约束力的一种解决争议的方法。在实际工作中，当保险公司与被保险人发生争议时，保险公司一般不会选择诉讼或仲裁，绝大多数是由被保险人提出的。在处理诉讼或仲裁赔案时，保险公司应慎重对待。（一）争取双方协商解决。这样可简化手续节省诉讼或仲裁费用。（二）严格监控。诉讼或仲裁案件发生后，应报公司领导或上级公司审理，得到指导或协助。（三）作好咨询。咨询公

29、司法律部门或法律顾问，并委托法律顾问开展诉讼或仲裁工作。（四）精心应对。站在维护公司合理利益的立场上，本着实事求是的原则，充分尊重法律和保险条款，针对与被保险人矛盾的焦点，写出有理、有事实、有说服力的答辩书。,十三、预付赔款处理,保险公司在理赔过程中，为了满足被保险人恢复财产的资金需要，在保险责任确定后、最终赔款数额未确定之前，预付给被保险人一定数额的赔款。对预付赔款的操作，应当谨慎。（一）预付赔款要有基本的事实条件：1.根据已掌握材料，明确判定保险责任成立；2.已有一个初步的估损金额；3.被保险人有预付赔款的要求(应书面提出申请)。（二）预付赔款操作办法：1.由被保险人填写预付赔款申请书一式

30、二份，详细说明申请原因和申请预付金额。2.按公司管理权限规定报批，并附上被保险人预付赔款申请书及相关资料。3.保险公司在预付赔款时，对损失金额的评估不甚准确，所以，在财产险实务操作中，预付赔款金额一般控制在估损/定损金额的50%以内。4.保险公司最终确定赔偿数额后，在支付赔款时，应当扣减预付赔款，只支付其差额部分。,十四、拒赔案件处理,拒赔是保险公司对被保险人提出的索赔要求予以明确拒绝的行为。（一）拒绝的理由应充分。其法律依据为保险法、保险公司签发的保险单以及相关的其他法律和法规等，且事实证据要确凿。（二）认真研究，逐级把关1.提出拒赔可能发生在理赔的任何环节，无论哪个环节提出拒赔，都应提出书

31、面的拒赔意见，并按管理规定报批。2.按照公司有关规定，拒赔案件应征询法律部门的意见。（三）沟通说服。在向被保险人发出正式书面拒赔通知书之前，应向被保险人明确解释、说明拒赔理由，避免矛盾激化，并根据沟通情况权衡是否正式向被保险人发出拒赔通知书。（四）起草拒赔通知书。说明拒赔的原因、依据，要做到理由充分、证据确凿、语言平易，态度诚恳。因为它可能会成为将来法庭上的证明，不能存有任何疏漏。（五）出具拒赔通知书拒赔通知书应送交被保险人，并必须有被保险人签收或送交记录；以寄送方式发出的，要留存邮寄凭证。同时还应与被保险人加强沟通、争取理解，维系双方良好的合作关系。（六）保管拒赔资料。拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时应做好应诉的准备。,十五、共保或联保赔案处理,共保是指我公司与其他保险公司使用同一保险合同、对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险。联保是