工伤表范本及程序

1、附件1。与工作相关的伤害确认申请书样式和型号编号：因受伤确定申请表申请人(单位):受害员工：申请人与受伤员工的关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：表格创建日期：劳动和社会保障部制度填表说清楚1.用钢笔或签字笔写，字体整齐。2.申请人由雇主或工会组织，并在名称上加盖公章。3.事业单位职工创建职业类别，企业职工创建职业(或事业)类别。受伤部位热填充了受伤的特定部位。根据诊断时间列、职业病、职业病诊断时间填写；受伤或死亡，根据第一次访问时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断证书或者职业病诊断鉴定书记载，职业病暴露时间按照实际接触时间记载。不是职业病的不忠。7.损失应记录简述后事故发生的时间、地点、

2、当时从事的工作、伤害的原因、伤害的位置和程度。职业病患者要在哪个机构做什么有害的工作，开始和结束时间，诊断结果。在以下情况下，应提供相关证明材料：(一)因执行工作引起的暴力行为，提交公安机关或人民法院的判决或其他有效证明；(二)发生车祸伤亡事故时提出工伤的公安交通管理等部门提交的责任确认书或其他有效证件；(三)在工作时间内因工作原因受伤的，提交公安部证明或者其他证明。事故下落不明、工人死亡死亡的宣告，提交人民法院的结论；(四)工作时间和工作时间、突发疾病死亡或抢救无效死亡，在48小时内提交医疗机构抢救和死亡证明；(五)灾害救助和其他国家利益保护，在公益活动中受伤，属于根据法律、法规提交有效证明

3、；(6)属于战争、因公务受伤而致残的转业、退役军人，如果构想复发，革命伤残军人证及医疗机构就设想复发提交诊断证明。由于特殊情况不能提供相关证明材料的情况，应书面说明情况。8.受伤害的员工或亲属的意见栏应指明是否同意与上海有关的上海承认申请，以上所列内容是否属实。9.雇主意见是，单位必须签署是否同意申请工伤，填的情况是否属实，由法定代理人签名，并加盖部队公章。10.劳动社会保障行政部门审查资料及维修意见栏是否接受应急资料是否填写意见。公认的人名字城堡出生日期身份证号码工作单位联系电话联系方式职业，职业工作或参加工作时间申请工伤或视觉伤害事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病伤害时间接触职业

4、病损害职责职业病的名字家庭详细信息大地损坏的简要说明(可附加页面):受伤员工或亲戚的意见：签名：年月日雇主的意见：法定代表人签名单位印章年月日劳动保险行政部门审查信息和接受意见。印章年月日注意事项：模板：编号：因受伤确定申请表申请人(单位):xxxxx公司(单位印章)或xx(个人)受伤员工：xxx申请人与受伤员工的关系：劳资关系申请人地址：xx道路xxx街道xx层邮政编码：545xxx联系电话：1234567表格日期：2006年x月xx日劳动和社会保障部制度填表说清楚1.用钢笔或签字笔写，字体整齐。2.申请人由雇主或工会组织，并在名称上加盖公章。3.事业单位职工创建职业类别，企业职工创建职业(

5、或事业)类别。受伤部位热填充了受伤的特定部位。根据诊断时间列、职业病、职业病诊断时间填写；受伤或死亡，根据第一次访问时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断证书或者职业病诊断鉴定书记载，职业病暴露时间按照实际接触时间记载。不是职业病的不忠。7.损失应记录简述后事故发生的时间、地点、当时从事的工作、伤害的原因、伤害的位置和程度。职业病患者要明确写在哪个部门做什么有害的事情，经过开始、结束时间诊断其结果。在以下情况下，应提供相关证明材料：(一)因执行工作引起的暴力行为，提交公安机关或人民法院的判决或其他有效证明；(二)发生车祸伤亡事故时提出工伤的公安交通管理等部门提交的责任确认书或其他有效证件；(三

6、)在工作时间内因工作原因受伤的，提交公安部证明或者其他证明。事故下落不明、工人死亡死亡的宣告，提交人民法院的结论；(四)工作时间和工作时间、突发疾病死亡或抢救无效死亡，在48小时内提交医疗机构抢救和死亡证明；(五)灾害救助和其他国家利益保护，在公益活动中受伤，属于根据法律、法规提交有效证明；(6)属于战争、因公务受伤而致残的转业、退役军人，如果构想复发，革命伤残军人证及医疗机构就设想复发提交诊断证明。由于特殊情况不能提供相关证明材料的情况，应书面说明情况。8.受伤害的员工或亲属的意见栏应指明是否同意与上海有关的上海承认申请，以上所列内容是否属实。9.雇主意见是，单位必须签署是否同意申请工伤，填

7、的情况是否属实，由法定代理人签名，并加盖部队公章。10.劳动社会保障行政部门审查资料及维修意见栏是否接受应急资料是否填写意见。公认的人名字xxx城堡男性出生日期19xx年x月xx日身份证号码45020519xx0xxx1111工作单位xxxxx公司联系电话1234567联系方式xxx职业，职业工作或xx工人参加工作时间19xx年x月申请工伤或视觉伤害申请工伤事故事故时间200x。x.xx诊断时间200x。x.xx伤害部位或疾病名称手接触职业病伤害时间199x.10月接触职业病损害职责炼钢工人职业病的名字矽肺家庭详细信息大地xx道路xxx距离xx层损坏的简要说明(可附加页面):2006年12月1

8、5日上午10点20分，xxxxx公司机制车间工作人员xxx，在车间工作台上修理xx机器时，地面有油，因不慎滑到工作台上，肘部受伤，当时正被送往柳州市xx医院接受治疗，被诊断为左肘受伤。受伤员工或亲戚的意见：同意工伤认定申请，以上记载真实签名：xxx年月日雇主的意见：同意工伤认定申请，以上记载真实法定代表人签名：xxx单位印章年月日劳动保险行政部门审查信息和接受意见。印章年月日注意事项：附件2:行政审批流程图企业员工工作相关伤害识别流程图从员工发生事故、被诊断为职业病之日起。申请人向劳动保障行政部门申请了工伤认定申请限制(雇主30天，个人或家庭一年内)如果资料不完整，请发行补正材料通知单名申请人，返还给申请人，并在一次性申报时提交的资料提交申请(见附件和表格填写指南)审查资料：管理层审查资料是否完整(3天内)初审：资料合法完整，业务窗口审查申报资料，签署审核意见。(4天内)不符合受理条件者，发出书面不接受通知书符合受理条件，受理通知(发送书面通知)发给申请人审计和现场验证：根据审计要求，至少可以在现场安排2名员工，对事故损坏进行调查和验证。(60天)下达工伤认定结论书数据，清理材质归档文件接受：批准窗口职位所有者：联系方式：2801532审计和调查验证：批准窗口职