急诊医学课件模板-069(共136)

1、急诊医学课件模板-69,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,淋病是由淋球菌引起的泌尿生殖器粘膜的化脓性炎症，是发病率最高的性病。据统计，全世界每年新病例在100万以上，美国每年患淋病人数约在100万以上，尚约有200万以上的患者未申报，比梅毒高28倍。我国近年来报告的性传播疾病（STD）中，亦以淋病居首位。一、病原菌1879年Neisser在患急性尿道炎、阴道炎、新生儿结合膜炎的分泌物中发现此菌，故名奈瑟淋病双球菌（Neisseriadiplococcusgonorrhoea）。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,呈球形或卵圆形，革兰染色阴性，呈浅红色，美蓝染色为深蓝色。常呈对存在，

2、一般多在多形核白细胞内，在急性期，白细胞中可有2050个以上的淋球菌。急性期查到本菌的阳性率高达9399。可在510二氧化碳条件下，在巧克力血液琼脂培养基或含万古霉素、粘菌素及制霉菌素的培养基上生长，呈典型菌落，氧化酶试验阳性。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,在普通培养基上不生长。淋球菌对外界理化因素抵抗力弱，干燥环境12h死亡，湿热42515min即死亡，对硝酸银敏感，在1：4000硝酸银溶液中，2min可杀死淋菌。二、传染方式淋病是通过直接接触传染，其主要方式是由性交传染。患淋病性阴道炎或宫颈炎的产妇，在分娩过程中可传染婴儿，引起新生儿淋病性结合膜炎。,急诊医学：第47章淋病,第

3、47章淋病：,由于性习俗的改变，口咽部及直肠淋球菌感染病例亦时有发现。间接接触传染常由污染的器械、衣物和用具传染，但极为少见。本病不遗传，也无免疫性，可重复感染。三、临床表现急性淋菌性尿道炎常于感染淋菌35天后发生。病初多侵犯前尿道，出现尿道口红肿、灼痛，流粘稠黄色或黄绿色脓液，同时伴有尿急、尿频、尿痛及尿液滴沥等症状。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,感染经淋巴上行，可有腹股沟淋巴结肿大（淋病性横痃）。炎症如扩散至后尿道，可出现急性尿潴留，会阴部坠痛，尿混浊加重等症状，因尿道粘膜出血或血管破裂可出现终末血尿。急性淋病性尿道炎经过78周虽不治疗或治疗不彻底，症状也可减轻，炎症局限化，转

4、入慢性期。慢性淋菌性尿道炎多为前、后尿道合并感染。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,尿道灼痛减轻，疼痛可向龟头、睾丸、骶部、会阴等处放射。分泌物减少，呈浆液浓性，晨起有尿道口“糊口”现象，尿道可挤出少量脓性或粘液性分泌物。男性淋病可合并龟头包皮炎、前列腺炎、附睾炎及尿道狭窄等，若合并急性前列腺炎或附睾炎可有发热。女性患者由于尿道短而宽，症状较轻，常表现为尿道炎或外阴炎，尿道口、阴道口充血、肿胀，有脓性分泌物、白带增多，外阴灼痛等。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,尚可合并前庭大腺炎、宫颈炎、输卵管炎等。急性期症状34周后可自行消失或进入慢性期。有的无急性期，发病后即为慢性期，此

5、时自觉症状轻，分泌物少，可合并盆腔炎，输卵管狭窄或闭锁，是造成宫外孕或不孕的重要原因。淋菌尚可致淋球菌性皮炎，出现皮肤糜烂、结节及化脓等症状；也可发生淋菌败血症，出现血性水泡、脓泡疹、发热、关节痛、关节炎等；淋菌性脑膜炎及心内膜炎等很少见。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,四、诊断结合病史及临床表现，如有不洁性交或可疑之性接触史后，出现尿道刺激症状，如尿频、排尿痛、尿混浊或有丝状物混于尿中、尿道口充血、肿胀、有脓性分泌物等。分泌物涂片镜检有革兰阴性双球菌，主要存在于细胞内。此外还可作淋球菌培养。应与非淋病性尿道炎鉴别。淋病的潜伏期短，一般为35日；尿道刺激症状重，可伴全身症状；尿混浊，

6、分泌物多，多呈脓状；涂片检查细胞内可见革兰阴性双球菌。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,而非淋病性尿道炎则发病缓慢，潜伏期为13周；症状较轻，一般不伴有全身症状；尿不混浊；分泌物少，多为稀薄粘液；涂片检查无淋球菌。五、治疗目前尚无统一方案，现综合世界最新治疗方法如下。水剂普鲁卡因青霉素G480万u，一次分两侧臀部肌内注射，同时服丙磺舒（Probenecid）1.0g；四环素每次0.5g或红霉素每次0.25g，一天4次，连用7天，强力霉素每次0.1g，一天2次，连用7天；羟氨苄青霉素（Amoxicillin）3.0g，或氨基苄青霉素（Ampicillin）3.5g及丙磺舒1.0g一次口服

7、；联合疗法：羟氨苄青霉素3.0g或氨基苄青霉素3.5g及丙磺舒1.0g一次口服，同时服四环素0.5g，一天4次，连用7天；对耐青霉素淋球菌（Penicillinase-producingNeisseriaGonorrhoea，简称PPNG），可用壮观霉素（Spectinomycin）2.0g，一次肌内注射，效果很好。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,（刘璞）参考文献1徐文严：性传播疾病的进展。性病情况简报，1987；2:72Penicillinase-producinggonococci(Editorial):BrMedJ1976;2:9633SkinnerFA,etal:Gonorr

8、hoeaepidemiologyandpathogenesis,AcademicpressLondon;19834LychPJ:TherapyofSexuallyTransmittedDiseases,MedclinNAm1982;4:9155刘伊明，吴阶平：淋病。,急诊医学：第47章淋病,第47章淋病：,国外医学皮肤病学分册1986；3：1296DonaldSmith:GeneralUrology;9thedition,LargePublications1978。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,通过肾脏实质的血液，经肾脏的过滤作用，将血液中新陈代谢产生的废物和一部分水分形成尿液，经肾盂、输

9、尿管、膀胱、尿道排出体外。通常说的尿路，即指从肾盂到尿道外口这一段尿液引流和排出的途径。在这途径的任何部位的各种病变，使尿液的引流和排出受到影响，就会造成尿路的梗阻。一、病因泌尿系统的各种疾病以及邻近尿路其他脏器的病变，都可在尿路的不同部位造成梗阻。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,（一）尿道病变尿道口狭窄、尿道狭窄、后尿道瓣膜、前列腺肥大或前列腺癌、尿道损伤、尿道异物、尿道结石等。（二）膀胱病变神经性膀胱先天性脑脊膜膨出造成的神经损伤、后天性外伤、药物的影响，膀胱结石，膀胱颈部肿瘤，输尿管膨出，膀胱内血块阻塞，膀胱颈挛缩等。（三）输尿管病变输尿管结石、肿瘤、外伤、手术时误结扎，腹膜后广泛纤维

10、性病变等。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,（四）肾脏病变肾结石、肾盂肿瘤、肿瘤出血形成的血块阻塞、肾盂输尿管交界处的先天性狭窄等。（五）泌尿系统以外的病变对尿路造成的梗阻如腹膜后或盆腔肿物对输尿管的压迫，子宫颈癌浸润至膀胱后壁，造成单侧或双侧输尿管进入膀胱部位的梗阻。二、梗阻部位不同所致不同病理生理变化（一）膀胱以上的梗阻对肾脏影响更直接。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,膀胱以下的梗阻，由于有膀胱作为缓冲，短期内不致影响肾脏。但如果梗阻长期得不到解决，最终仍能影响肾脏。因为尿液的形成是以肾小球过滤的物理作用开始，过滤作用依靠肾小球毛细血管内的血压和血浆胶体渗透压及肾管体阻力之间的差别，即所

11、谓滤过压。通常肾毛细血管中流体静压为10.7kPa（80mmHg），胶体渗透压约为3.33kPa(25mmHg)，肾小球的管体阻力约为3.33kPa（25mmHg）；因而肾小球的过滤压为4.00kPa(30mmHg)。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,所以当尿路内压增高到一定程度时，Bowman囊中压力增高，肾小球过滤压降低，因而肾小球的过滤率也降低，甚至可以使过滤停止。同时，尿路梗阻所产生的压力对肾小管的分泌和再吸收的功能也有很大影响。在完全性输尿管梗阻的动物实验，肉眼可见到肾盂扩大和肾实质变薄，组织学检查显示肾单位萎缩和间质组织纤维化。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,（二）膀胱以下的梗阻

12、包括膀胱颈部和尿道的病变，梗阻必然影响排尿功能。膀胱既是一个排尿器官，又是一个暂时贮尿的器官。正常膀胱容量约为250300ml。排尿?此处缺少一些内容由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同，临床病变也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于肾或输尿管结石，则以疼痛为主；如系先天性狭窄，则往往以泌尿系感染出现；而肿瘤则多表现为间接性无痛血尿；膀胱颈部及膀胱以下的梗阻则必然出现排尿的变化，如排尿费力，尿线细、无力，不能一次排空膀胱的贮尿，需分段排出，甚至形成急性尿潴留。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,三、尿路梗阻造成的急诊情况（一）排尿困难膀胱以上的急性梗阻多由于结石引起，将在尿路结石一节中讨论；膀胱以下

13、的梗阻造成排尿困难，甚至完全不能排尿，是泌尿外科最常见的急诊情况。在老年男性多由于前列腺增生症；由于尿道外伤或尿道炎症，特别是淋球菌尿道炎，治疗不当引起的尿道狭窄而出现排尿困难，也是常见的急诊。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,对于不能排尿的症状，过去有时称之为“尿闭”，这和由肾脏本身病变造成的“无尿”易于混淆，后者是没有尿形成，而前者是肾脏形成尿的功能存在，只是尿贮在膀胱不能排出，称之为“尿潴留”似更确切。（二）前列腺增生症多发生于50岁以后，前列腺中叶和侧叶的腺组织、结缔组织和平滑肌组织逐渐增生而形成多发性圆球状结节，逐渐阻塞后尿道。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,在早期，患者排尿时不能

14、立即排出，需等待一些时间逐渐用力才能排出，尿线细而无力，射程不远。当增生的结节不断生长，尿道的阻塞更为明显，此时患者排尿更感费力，膀胱中的尿液不能一次排空，需经数次分段排出，且往往有排尿不尽的感觉。膀胱不能完全排空时，剩余尿的存在使膀胱的有效容量减少，同时由于患者膀胱颈部及三角区粘膜常有充血，刺激膀胱，遂使排尿次数增加，出现尿频及尿急，尿次的增加在夜间更易被注意，患者诉说夜尿增多。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,在较晚期，尿不能成线，而呈滴沥状，此时实际已有慢性尿潴留，膀胱剩余尿量已相当大，有时由于膀胱过度膨胀，内压很高，尿液可以自行溢出，成为假性尿失禁。由于尿液引流不畅，易于导致感染，炎症

15、使膀胱颈部及后尿道粘膜水肿、充血，进一步加重梗阻而使尿完全不能排出，成为急性尿潴留。（三）尿道狭窄多系尿道长期慢性炎症或外伤后处理不当所致。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,如何正确处理尿道外伤，请参见第66章。淋病性尿道炎，在我国绝迹30年后，目前发病又有增加之势。在急性期如得不到彻底的治疗，由于淋球菌侵犯长段尿道粘膜，形成的狭窄因之很长，治疗更为困难。尿道狭窄的症状主要为排尿不畅、费力，而由于引流不畅又有继发炎症出现，炎症的纤维组织增生可使狭窄日渐发展，同时，尿道粘膜的充血、水肿又加重了梗阻的程度，所以也会出现急性尿潴留。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,四、临床表现急性尿潴留患者在急诊就

16、医时，表情极为痛苦，病史可提示发病的病因。体检可见下腹胀满，叩诊为浊音，有时膀胱底可达脐平面。检查阴茎、尿道口及尿道有无硬的呈索条状的尿道疤痕组织以除外尿道狭窄。直肠指检可摸知前列腺的大小，正常的前列腺外形如粟子，底在上而尖向下，底部横径约4cm，纵径3cm，前后径2cm，而两侧叶之间可摸得一凹陷，即所谓中央沟。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,当前列腺增生时，不仅腺体增大，中央沟亦变浅平。在急性尿潴留时，受胀满膀胱的影响，往往摸到的前列腺比其实际大小要大一些。应在设法排空膀胱之后，再次检查前列腺，核对是否真正增大，以免诊断失误。五、鉴别诊断应考虑到神经性膀胱的可能，详细的神经系统检查是必要的

17、。有些药物，如抗组胺类药酚噻嗪，神经节阻滞类药如胍乙啶、利血平，抗胆碱类药物如普鲁本辛等，在某些病人中也引起排尿障碍，甚至尿潴留。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,在老年病人，前列腺可能已有增大，这些药物很可能诱发急性尿潴留。六、急诊处理在急性尿潴留时，膀胱胀满，患者异常痛苦，首先应解除尿的潴留。最常用的方法是在无菌操作下，从尿道试放橡皮导尿管。前列腺增生引起的梗阻，当导尿管前端进至后尿道感到有阻力时，稍加推力，一般可以通过。而尿道狭窄则由于疤组织硬且不光滑，尤其外伤引起的疤痕狭窄，受伤尿道的断端有错位时则很难通过橡皮导尿管。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,一般在橡皮导尿管不能通过梗阻时，换

18、用金属导尿管。对于没有受过泌尿专业训练的医师应十分小心，不然不仅不能通过梗阻，反而造成更多的创伤。使用金属导尿管时，不应细于Fr.16，过细的金属导尿管会在梗阻处穿破尿道而形成假道，使以后的处理更加困难。有一种胶质导尿管，硬度介于金属和橡皮之间，且其尖端逐渐缩细，并在前端作成各种角度，使其易于通过梗阻部位。,急诊医学：尿路梗阻,尿路梗阻：,导尿管如能通过梗阻进入膀胱，即可将潴留尿排出，暂时解决患者的痛苦，尿液送常规化验及细菌培养。对过胀的膀胱，引流要缓慢一些，避免膀胱内压突然减小而引起出血。导尿管放入膀胱后，不要轻易撤出，因为造成梗阻的原发病变尚未得到治疗，再次形成尿潴留的可能性极大。应将导尿管保留在膀胱内，在尿道外口加以固定。,急诊医学：尿路梗