他汀与对比剂肾病新证据 新思路 2011

1、他汀在预防对比剂肾病中的应用：新证据新思路2011,1,2,3,目录,对比剂肾病概述,他汀预防对比剂肾病：新证据,他汀预防对比剂肾病：临床应用,对比剂肾病(CIN)：并不陌生的名词,NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-2779,PCI术后三大并发症,1,2,3,支架再狭窄,支架内血栓,对比剂肾病,对比剂肾病，为何日益“常见”？,*NHLBIDynamcRegistryWave4,CIN诱因高发,复杂操作增加,糖尿病：仅1/3的PCI患者接受降糖治疗,肾功能受损：1/3的PCI患者Crcl65ml

2、/min,对比剂用量增加,对比剂病日益常见PCI患者：7%CKD患者：15%,对比剂肾病的病生理机制,AmJCardiol.2006;98suppl:14K20K,碘对比剂在皮髓质交界处引起强烈而持久的血管收缩,NO生成减少，高渗透压的染料分子直接造成肾脏的自主调节功能受损,造影剂对肾脏造成直接的毒性作用,机制尚不确切，已知机制包括：,对比剂肾病影响PCI手术的近远期预后,住院死亡率%,OR5.5(P0.001),PCI术后1年死亡率(439名接受PCI术的肾功能不全患者),AmJCardiol.2006;98suppl:5K13K,对比剂肾病还可能造成持续的肾功能损害,P0.0001,(CI

3、Nvs.非CIN),1年死亡率%,Scr升高%,住院死亡率(16,000名PCI患者),AmJCardiol.2010;105:624628,如何预防CIN？,危险分层,静脉水化,药物预防,急诊手术尽早造影,降低对比剂用量,常用方法,水化疗法扩血管药物抗氧化剂透析疗法(清除对比剂）,+,新思路,他汀,2,目录,他汀预防对比剂肾病：新证据,ARMYDA-RENAL研究：评估PCI术前他汀治疗对CIN和长期CV预后的影响,AmJCardiol2008;101:279285,准备行PCI的患者(N=434),PCI,PCI术前他汀治疗组（n=260）,PCI术前测定血清肌酐,PCI术后24小时测定血

4、清肌酐,对比剂肾病发生率,随访4年,终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）,前瞻性队列研究患者类型：稳定性心绞痛101:279285,他汀治疗,无他汀治疗,对比剂肾病发生率(%),P=0.0001,ARMYDA-RENAL：PCI术前他汀治疗是术后CIN风险降低的独立预测因子,AmJCardiol2008;101:279285,年龄65岁,女性,糖尿病,心梗史,多支冠脉病变,造影剂200ml,多血管PCI,肌酐1.5mg/dl,肌酐清除率70ml/min,MultivariableAnalysis,随访4年，他汀治疗且无CIN的患者无主要心血管

5、事件存活率显著提高,AmJCardiol2008;101:279285,A.他汀治疗，无CIN,B.他汀治疗，有CIN,C.无他汀治疗，无CIN,D.无他汀治疗，有CIN,PCI术后随访时间（月）,无主要心血管事件存活率,无主要心血管事件存活率,ARMYDA-RENAL讨论,AmJCardiol2008;101:279285,他汀降低CIN风险，为何能改善心血管长期预后的机制尚不明确,事实上，值得庆幸的是，我们有他汀这种药物，最终使有CIN的患者经过长期他汀治疗后，存活率与未发生CIN、术前也未接受他汀治疗的患者一样。,ARMYDA系列研究再添新篇-ARMYDA-CIN2011最新发表,在意大

6、利进行的前瞻性、多中心、随机双盲研究：评估对既往未接受他汀治疗的ACS患者，PCI术前短期、高剂量立普妥治疗对预防对比剂肾病的作用,AmJCardiol,2011online,ARMYDA-CIN：研究设计,排除标准(N=1,048)：既往他汀药物治疗(N=801)急诊冠脉造影(N=92)射血分数30%(N=88)他汀禁忌症(N=52)严重肾衰竭(N=15),随机分组（N=270）,排除(N=29)：-改为药物治疗(N=13)-需行搭桥手术(N=16),造影前12小时：立普妥80mg+造影前2小时：立普妥40mg（N=135）,冠脉造影,立普妥40mg（N=120）,主要终点：CIN发生率,第

7、一次血样（术前）,第二、三次血样（术后24、48小时）,肌酐、C反应蛋白,行冠脉造影（48小时）的NSTE-ACS患者(N=1,318),造影前12小时：安慰剂+造影前2小时：安慰剂（N=135）,安慰剂（N=121）,AmJCardiol,2011online,ARMYDA-CIN研究：PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率,立普妥组,安慰剂组,立普妥组,安慰剂组,对比剂肾病发生率(%),0,3,6,9,12,15,P=0.046,5,13.2,AmJCardiol,2011online,CIN定义为：Scr较基线升高25%，或绝对升高0.5mg/dl(44mol/L),ARMYDA

8、-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是降低CIN风险的独立预测因子,发生CIN的OR,0,1,3,6,9,12,OR(95%CI),P,4.4(1.2-15.7),4.0(1.2-13.1),1.6(0.51-4.8),0.34(0.12-0.97),0.043,0.43,0.022,0.023,年龄65岁,造影剂用量超过最大值,造影剂负荷,立普妥,MultivariableAnalysis,AmJCardiol,2011online,ARMYDA-CIN研究立普妥降低CIN风险与抗炎作用有关,AmJCardiol,2011online,PCI术CRP峰值,基线CRP水平两组间无显著性差异：立普

9、妥组5.48.1mg/L；安慰剂组6.310.8mg/L(P=0.90),P=0.01,P=0.015,P=0.72,ARMYDA-CIN的临床意义,PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险,1,立普妥组CIN风险显著降低66%，NNT=12(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN),该研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并肾功能不全)，故立普妥对CIN的预防作用更具有临床价值,PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间,2,立普妥组2.90.9天vs安慰剂组3.20.8天(P=0.007),该研究结果进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量立普妥治疗,中国也在积累PCI术前他汀治疗与CIN

10、关系的数据（北京阜外医院的研究）,连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗,InternationalJournalofCardiology126(2008)435436,我国AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低,InternationalJournalofCardiology126(2008)435436,术前他汀治疗,术前他汀未治疗,CIN患者百分比（%）,P0.01,7.1,20.6,0,5,10,15,20,25,多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子,他汀可应用于所有CKD患者进

11、导管室前，作为预防CIN的优化治疗药物。(I类证据，A级推荐),2010ESC/EACTS(欧洲心胸外科学会)指南推荐：,PCI围术期强化他汀治疗,小结：PCI围术期强化他汀治疗保心护肾，一箭双雕,2009CIN中国专家共识：众多新证据显示，PCI术前使用他汀类药物显著降低CIN发病率，再次强化他汀预防CIN的理论依据,改善PCI患者心血管预后，获益明确,AddedValue,3,目录,他汀预防对比剂肾病：临床应用,美国CIN预防专家共识(2006),AmJCardiol.2006;98suppl:2K4K,临床对比剂使用诊疗流程,停用有肾脏损害的药物,说明书：多处提示瑞舒伐他汀的肾脏不良反应

12、,用法用量：重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量不良反应：在接受本品的患者中观察到蛋白尿（试纸法检测），不到1%的患者在10mg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至+或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例约为3%禁忌：严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率30ml/min）注意事项：在高剂量特别是40mg的患者中，观察到蛋白尿（试纸法）药代动力学：与健康志愿者相比，严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）患者的血药浓度增加3倍，代谢物浓度增加9倍。,瑞舒伐他汀(5处肾脏提示信息),临床实践中，尽量选用肾脏代谢少、安全性好的他汀,各产品说明书,对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀,1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(