陈芳学习班讲课2012.12

1、肺功能检查进展，浙江中医药大学附属第一医院呼吸生理研究室陈芳，2012.12.2，内容，肺功能检查的发展历史肺功能检查在临床上的肺功能报告质量控制，最早： 1679年用Borelli测定肺容积1800年Davy用气体稀释法测定肺馀量1813年， Hutchinson首次应用水封式肺活量计的肺活量概念1915年Krogh已经有应用一次呼吸法检测肺分散功能的报告1933年Hermannsen直接测定最大分钟通气量1947年Tiffaneace的第一秒肺活量的概念和测定方法，肺功能的发生在肺功能检测的发展历史、1950年代肺功能研究和临床应用迅速发展的1979年，美国胸科学会(ATS )召开了肺功能

2、研讨会，制定肺功能检测操作规范的1939年蔡翘等人首先在大中生肺活量测定1961年， 卫生部报告了吴绍青等人在临床上应用中国第一次肺功能检查专业肺功能测试的1979年，在杭州举办了“全国肺功能学术讲座”，2004年朱蕾等人建立了临床肺功能，2009年郑劲平建立了肺功能学：基础和临床，1718年James用气球收集呼气， 自己的肺活量测定为3610毫升的潮气量是650毫升1749年Daniel用水置换的肺量计1813年Hutchinson开始正式应用水封式肺量计60年代后，电子部件发展，肺功能器越来越精密完善，肺功能器的研究-200多年的历史， 肺机能器，容量/流量测定器容量计：水浮子式， 干式

3、滚筒式流量计：差压式热线式、涡流式、超声波式气体分析仪远红外、氧化镥、电化学、气相色谱、质量分析器、德国康讯分散残气肺功能器、超声波式肺功能器、Pneumotach流量传感器、传统的LillyType差压式流量传感器、电热装置的梅核心技术-超声波流量传感器，康讯独占专利，直接测定气体分子量，具有呼吸阻力小(呼吸管没有障碍物)，系统死腔小的优点。 超声波流量传感器测量准确，不受呼气气体成分、密度、粘性、湿度和温度等参数的影响。 超声波流量传感器非常敏感，能直接检测气体的分子量，所以也能检测非常微小的流量变化。完全根除交叉感染！ 超声波传感器技术指标的一部分，分析速度： 10ns，采样频率： 20

4、00Hz流量测定范围： 0.01ml/s200L/s流量分辨率： 0.6ml/s最小系统死腔： 1.9ml呼吸阻力： 0，超声波传感器的优点，直接流量测定， 同时实时测量非线性应变气体流量和浓度标准呼吸管中途无需障碍物，阻力小的超声波探头不与患者接触，消除交叉感染就能准确地测量非常微弱的气流，超声波气体分析器，经典的CO分散的准确He残渣无色、无味、危险、快速、准确的最新ATS/传统一口法存在的问题，测试时间长，速度慢(2-3分钟)小肺活量不能测试！ 其他替代方法无法完全解决问题(内呼吸法、反复呼吸法)、超声波快速分散测试界面、体描箱检查参数(1分钟以内)、体描法气道阻力Raw:sRtot、R

5、tot(Ulmermethod)sReff、reff (math ys/Mandy met R0.5(Duboismethod )身体描绘箱检查参数(1分钟以内)、身体描绘法气道阻力Raw :肺容量参数胸腔空气量TGV残气RV肺总量TLC残气总量比RV%TLC功能残气位TGV%TLCE补呼/深呼吸等ERV、IC、VC、身体描绘箱检查参数身体描写法气道阻力Raw :肺容量参数流量容积环力肺活量FVC秒量FEV1秒率FEV1%峰值流量PEM ef 75、50、25， MIF50FEV1etc .身体描绘测试接口(1)，专业的肺功能诊断系统，PowerCubeBody(1) 慢肺活量和静气换气功能S

6、lowSpirometry流量容积环Flow-VolumeLoop力时间肺活量ForcedSpirometry体描绘法气道阻力bodyyphymograph体描绘法肺容量测定TGVLungVolume高速一口气DLCOSingleBreath直升机ngVolu mebyHelium最大通气量MVV，基本功能，专业的肺功能诊断系统，PowerCubeBody(2)，气道阻力RoccAirwayResistanceP0.1呼吸肌力P0.1，P0.1max PImax肺内气体分布Capno (可选) 超声波流量传感器SpiroScout (手机为可选)呼吸阻抗法气道阻力Ros (可选)，基本功能，肺

7、功能检查的生理基础，肺功能检查的内容，肺功能评价，闭塞性通气功能障碍：气道闭塞和狭窄引起的气体流量降低肺功能表现： FEV1，FEV1/FVC，MMEF TLC和RV增高的原因：支气管疾病，如支气管肿瘤、狭窄等支气管哮喘慢性闭塞性支气管炎、肺功能评价、限制通气功能障碍：肺体积限制引起肺容量减少肺功能的表现： FVC、TLC、RV等下降的原因：肺变小：手术切除后，间质纤维化、间质性肺炎、间质性肺炎矽肺胸廓活动限制：胸膜积液、增厚、粘连、胸廓畸形胸腔压迫：腹水、妊娠、肥胖等呼吸肌无力：横膈膜疲劳肌无力、肌萎缩、营养不良等单侧主支气管完全性闭塞、肺功能评价、混合性通气功能障碍：伴有闭塞和限制因素的肺

8、功能表现： VC降低、Fe v PS和PS不会变高。 原因：慢性肉芽肿疾病：结节病，肺结核肺囊性纤维化和支气管扩张矽肺，煤尘肺充血性心力衰竭，内科应用，肺功能障碍程度评价，性质诊断气道闭塞的部位气道闭塞器质性变化预后： FEV10.8L呼吸衰竭，肺心(国外) 指导治疗：支气管扩张试验治疗前后用肺功能比较分散功能测定肺间质纤维化肺功能检查在CVA诊断中的价值，CVA的诊断标准：慢性咳嗽，经常伴有明显的夜间刺激性咳嗽的支气管刺激试验阳性或最大呼气流量(PEF )昼夜变异率20%支气管扩张剂治疗其他原因引起的慢性咳嗽有效结论咳嗽是哮喘的唯一表现支气管激发试验推荐用于CVA诊断的支气管扩张药可以诊断性

9、使用。国内外咳嗽指南与CVA的诊断标准几乎一致，我国咳嗽的诊断和治疗指南(2009版)，CVA的诊断标准为5 :慢性咳嗽，经常伴有明显夜间刺激性咳嗽的支气管激励试验阳性，或呼气峰流速日变异率20%，或支气管扩张试验阳性支气管扩张剂的治疗有效根据2006年美国胸部科医生协会(ACCP )咳嗽指南，只有在对怀疑CVA的患者应用乙酰胆碱吸入激励(MIC )试验的特异性抗哮喘治疗缓解咳嗽后才能确定诊断的激素治疗的有效者，可以进行不排除异性咳嗽和嗜酸性粒细胞性支气管炎的经验治疗、dicpinigaitispv.chronicuchoughduetoasthma : ACC evidence-basedd

10、clinicalpracticguidelines.chest.2006； 129:75S-79S .中华医学会呼吸学分会哮喘学组.咳嗽诊断和治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志，2009； 32:407-13 .中国咳嗽指南和ACCP咳嗽指南，支气管激励试验是CVA诊断的重要指标，32、支气管激励试验、33、支气管激励试验、 直接激发试验强调乙酰甲基胆碱和组胺是目前临床上最常用的直接刺激剂乙酰甲基胆碱吸入后与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体直接结合，以平滑肌收缩组胺为有生物活性的介质， 吸入后直接刺激呼吸道平滑肌收缩，同时也刺激胆碱能神经末梢，引起反射性平滑肌细胞收缩诊断CVA :阳性预测值

11、为88%，阴性预测值为100%，34，支气管激发试验绝对禁忌症：以重度气流限制(FEV1200mmHg或扩张压100mmHg闻名支气管激发试验相对禁忌症：中度气流限制(FEV160%预期值或1.5L )不能用质量满意的肺量计测定妊娠或哺乳期的目前胆碱抑制剂(重症肌无力) 使用的试验两周前在上呼吸道感染前或下呼吸道感染前一周内接触过特异性抗原，无法阻止影响呼吸道反应性的药物，36，支气管激发试验影响呼吸道反应性的物质：2-肾上腺素受体激动剂(吸入或口服给药) 抗胆碱剂色氨酸H1-受体拮抗剂2-受体激动因子、含可可碱的物质(cola、咖啡等)、37、间接激发试验、过度通气、气道表面水分蒸发、渗透压

12、变化活化细胞释放炎症性介质和因子所引起的二次性气道收缩是支气管哮喘的病理生理常温(或冷气)等二氧化碳自主高通气激励试验(eucapnicvoluntaryhyperpnea， EVH )高渗透盐水刺激试验和甘露醇刺激试验，各种气道反应性测定方法的比较， 乙酰胆碱组织胺变应原运动过度通气高渗透盐水蒸气的实用性的高度的高度的高度中的特异性的高度的高度的高度的高度的高度的高度的高度的高度的高度的高度的高度严格控制微机化药物用量的Dosimeter，外科应用，肺功能术前评价术后肺并发症预测，胸腹部手术，骨科，外科， 妇科手术等引起肺功能障碍的常见原因在切除肺组织的手术中，过牵引和压迫等损伤正常肺组织的

13、气道沁物的引流不充分，对肺叶和肺段横膈膜神经损伤的胸部的完整性被破坏的胸腔液体积存和胸膜粘连支气管胸膜瘀手术中，开放性气胸引起的肺通气血流的比例失调后伤口疼痛、伤口绷带、肠腔内积液引起的呼吸运动引流的放置位置不适当，限制横膈膜活动的麻醉胸腹部术后排痰能力容易导致肺部感染，术前肺功能检查、目的：术前手术风险评价、术中及术后风险预测意义：1.肺功能测定的目的， 患者是否有手术风险的评价，2 .明确患者是否能承受全身麻醉(麻醉中危险度的评定)3.能否忍受手术和渡过围手术期对手术适应证、手术安全性、手术方案、麻醉措施、术前准备工作、术中监视要求有参考意义。肺功能评价方法包括：(1)动脉血气分析：调查患

14、者术前通气情况、酸碱平衡、氧结合情况、基础肺功能水平。 PaO245mmHg，手术后并发症和病死率显着增加(2)运动心肺功能试验(CPX ) :能比较全面地判断患者对手术的耐受性中最大氧量(VO2max )、运动中心电图(EKG )、无氧阈值(AT )是评价手术风险和预后的主要指标。 VO2max20ml/(kgmin )是低风险组，在运动中EKG出现心肌缺血症和AT11ml/(kgmin )， 患者术后心肺并发症和死亡率明显增加的et al oxygen-depeendedentcronthroncortrivedulmonitydesendonsnprovithitatiotaorcane

15、urysmrepairj.amjssurg，1999 术前肺功能指标，术前肺功能指标的总结肺功能报告的质量控制，力量强度对F-V曲线的影响FVC的质量控制等级的典型报告，肺功能报告的质量控制，ios_in1，质量控制，Flowl/s10，VolumelTLCRV，与力量强度无关的effortdependent！ 上升的斜率与疾病和肺功能障碍的程度无关！ 容量、流速、呼气终端、加速限制与合作密切相关，需要重复检查，力肺活量的质量控制要求为： a级：最佳二次可接受的FEV1之差为0.1L的等级b :最佳二次可接受FEV1之差0.2L c级：最佳二次可接受FEV1之差0.2L d级： FEV1 品质

16、管理等级、闭塞性通气功能障碍？ 限制通气功能障碍？ 混合性通气功能障碍？ 有再现性，这些检查必须重复三次。 三次结果的误差必须在5%以下。 取得最佳结果打印，打印完整的图形，判断操作的正确性和患者合作度。 对于肺功能正常或与良好的人合作的人，可以重复一次。 1.1974年卫生部指定的国家肺功能研究三大基地之一2.1990年浙江省卫生厅确定为浙江省呼吸生理研究中心，3.2008年11月，国家中医药管理局三级实验室，浙江省中医院呼吸生理研究室，马孔多阜主任浙江省中医院主任医生浙江省呼吸生理研究中心， 浙江省超声波会议中心、医院中心检查科主任杭州市上市区第九届人民代表享有国家特别贡献津贴的荣誉，我省肺功能和超声波医学的创始人为我省呼吸生理学科和超声波学科建立了良好基础中华超声波学会委员的浙江省1-3次超声波医学会主任委员的国际学术杂志， 在全国和省级刊物上撰写和发表了几十篇论文，1974