从循证医学看CCB在高血压防治地位

1、从循证医学看CCB在高血压防治中的地位,温州医学院附属第一医院心内科吴高俊主任,降压治疗目标,JNC-7指出降压治疗的最终目标降压达标目标值:140/90mmHg合并糖尿病,肾脏疾病:130/80mmHg减少心脑血管,肾脏并发症和死亡率,TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure,降压治疗的目的：最大限度减少心脑血管事件,降压达标,减少事件,根本关键,目的收益,降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益,治疗组间的血压

2、差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet2003;362:1527-45,降压治疗,脑卒中,冠心病事件,延长病人生命,PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392,CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低,PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392,CCB与ACEI降压治疗对冠心病事件的降低,与目前ALLHAT研究的结果一致，CCBs与ACEI相比，在预防卒中方面能够提供独立的降压外益处（14，p0.042）；而同时，ACEI与CCBs相比

3、，也能提供关于冠心病方面的额外益处（10，p0.028）,FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.,欧洲稳定心绞痛治疗指南可以改善预后的药物,阿司匹林阻滞剂他汀ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病）,长效CCB未列入其中,EuropeanHeartJournal(2006)27,13411381,欧洲ESC稳定型心绞痛治疗指南,快速、短期缓解症状,长期缓解心绞痛症状,症状不能控制,加用二氢吡啶类CCB,不能耐受或无效,长效硝酸酯药,舌下或口服硝酸酯类药,使用Beta-受体阻滞剂,证据强度,1C,1A,1A,1B,European

4、HeartJournal(2006)27,13411381,追溯2004年9月：ACTION研究,ACoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITS硝苯地平控释剂治疗冠心病终点研究结果发表在Lancet杂志Lancet2004;364:84957目的：稳定型心绞痛患者，观察现代常规治疗基础上加用长效CCB硝苯地平控释剂对心血管的安全性和有效性,ACTION研究方案,在冠心病常规治疗基础之上加用安慰剂qdn=3,840,在冠心病常规治疗基础之上加用硝苯地平控释剂3060mgqdn=3,825,0,1,2,3,4,5,年,研究结束

5、,7,665例稳定型心绞痛患者,6,LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I2032.,ACTION研究结果,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,2,4,6,年,无事件生存率%,硝苯地平安慰剂,全因死亡(p=0.4),RA=难治性心绞痛PREV=外周血管重建术CVA=致残性脑卒中,一级有效性终点(死亡、MI,RA,HF,CVA,PREVp=0.5),一级安全性终点(死亡,MI,CVA,p=0.9),ACTION研究：一级安全性终点,22,0.78(0.10),99,77,致残性卒中,4,1.0

6、4(0.62),257,267,心梗,7,1.07(0.41),291,310,全因死亡,变化率(%),危险度(p值),安慰剂组(n),硝本地平控释片(n),终点,PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:84957,欧洲稳定型心绞痛2006年指南,Theauthorsconcludedthatnifedipinetreatmentissafeandreducestheneedforcoronaryinterventions.However,thelackbeneficialeffectsofnifedipineonhardendpointsmaynots

7、atisfytherequirementsforcardiovascularsafety.,TheTaskForceontheManagementofStableAnginaPectorisoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal(2006)27,13411381,0.200.150.100.050.00,01234567,基线CHD,氨氯地平赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨1.06(0.99-1.32)0.69,RR(95%Cl)P值,累计CHD发生率,0.200.150.100.050.00,01234567,基

8、线无CHD,氨氯地平赖诺普利,赖/氨0.98(0.88-1.13)0.78,RR(95%Cl)P值,氨氯地平与赖诺普利对CHD患者预防致死/非致死性冠心病疗效相同,一级终点事件发生时间（年）,FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.,CAMELOT：主要复合终点心血管不良事件*,络活喜(苯磺酸氨氯地平)与安慰剂相比，风险降低31%(P=0.003)络活喜与依那普利相比，风险降低19%(P=0.10)依那普利与安慰剂相比，风险降低15%(P=0.16),*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术,因心绞痛住院,因

9、充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病.Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.,各时期存在危险性的人数安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535,累积不良事件比率,月,安慰剂,依那普利,络活喜,31%,19%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,高危冠心病病人降压治疗获益应该更大但不同药物之间存在差别,研究名称药物收缩压降低心肌梗死HOPE雷米普利-3.3mmHg29%EUROPA培哚

10、普利-5.0mmHg31%ACTION硝苯地平控释片-6.0mmHg4%CAMELOT氨氯地平-4.8mmHg27%,CCB与安慰剂对照的二级预防研究：不同CCB对心肌梗死预防效果不同,JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385407,氨氯地平研究均显示降压可以减少心肌梗死而硝苯地平及尼索地平不行,预测比值比,实际观察比值比,1.04,1.25,0.76,0.73,0.59,0.79,0.79,0.74,0.71,0.76,硝苯地平,尼索地平,氨氯地平,30-60,20-40,5-10,ACTION(7665),NICOLE(819),PREVENT(

11、825),CAMELOT(1318),IDNT2(1136),6.8,3.5,4.7,2.5,6.4,0.002,0.18,0.95,0.82,0.24,137/80,129/78,129/78,129/78,159/87,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,DHP,Dosage(mg/d),Trial(n),%withMI,MIObservedandpredictedoddsratios(95%CI),P,BP(mmHg),SBP(mmHg),2.86,氨氯地平减少心肌梗死的获益幅度和ACEI相当,JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385407

12、,2.86,1.04,0.76,0.25,0.71,0.76,0.74,0.73,0.79,0.59,0.79,0.79,0.79,0.79,0.79,0.66,0.93,0.61,0.80,0.55,0.79,0.93,0.79,0.79,0.65,0.70,0.69,1.00,0.89,DHP,Dosage(mg/d),Trial(n),%withMI,MIObservedandpredictedoddsratios(95%CI),P,BP(mmHg),SBP(mmHg),硝苯地平,尼索地平,氨氯地平,30-60,20-40,5-10,ACTION(7665),NICOLE(819),PR

13、EVENT(825),CAMELOT(1318),IDNT2(1136),6.8,3.5,4.7,2.5,6.4,0.002,0.18,0.95,0.82,0.24,137/80,129/78,129/78,129/78,159/87,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,雷米普利,10,HOPE(9297),11.1,5-10,PART2(617),8.9,1.25,5-20,10-20,4,4+2.5Ind.,4-8,5-10,DIABHYCAR(4912),SCAT(460),CAMELOT(1332),PROGRESS/Mono(2561),PROGRESS/Comb(3544),E

14、UROPA(12218),PEACE(8290),依那普利,培哚普利l,群多普利l,2.8,4.6,2.3,4.4,4.4,6.0,5.1,0.35,0.52,0.35,0.60,0.34,0.43,0.65,0.29,0.27,139/79,133/79,145/82,130/78,129/77,147/86,147/86,137/82,134/78,3.3,5.0,1.5,4.0,4.9,5.0,12.0,5.0,0.2,ACEI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,有利于治疗组,有利于安慰剂,预测比值比,实际观察比值比,31%,18%,4%,+1%,P=0.2

15、6,P=0.89,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,(%),MesserliFH,etal.Hypertension.2006;48:359-361.,PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136),ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336),IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245),ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257),Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析：降低冠心病事件，络活喜优于安慰剂及ARB，与ACEI相当,AC

16、TION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,CCB与对照药物收缩压差值(mmHg),-505,1015,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,氨氯地平的临床研究均符合降低血压减少冠心病事件的规律,冠心病的相对风险比,WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772,无独有偶欧洲学者05进行的荟萃分析同样提示,PaoloVerdecc

17、hia,etal.Hypertension2005;46;386-392,PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392,为何氨氯地平减少心肌梗死效果优于其他CCB？,为什么络活喜的循证研究百战不殆？,透过现象看本质,络活喜的独特降压优势,A,24小时持久降压,充分控制清晨高血压,降低心脑血管事件危险,B,平稳降压,不引起反射性交感神经兴奋性增强,安全用于心衰患者,清晨高血压:触发心脑血管事件的重要因素,ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35S39,清晨血压升高,血压升高,剪切力,斑块破裂,动脉血栓形

18、成,心脑血管事件,心率增快,儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态,络活喜24小时持久降压,有效控制清晨血压,络活喜显著降低清晨血压升高速度,优于其他钙离子拮抗剂,C.Macchiaruloetal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.,硝苯地平控释片,络活喜,非洛地平缓释片,维拉帕米缓释片,硝苯地平控释片,络活喜,非洛地平缓释片,维拉帕米缓释片,清晨血压上升速度mmHg/H,治疗前治疗后,*P0.05,*,*,收缩压,舒张压,交感神经兴奋增加心血管事件危险,理想的抗高血压治疗目标之一是:降压同时,不产生反射性交感神经系统兴奋从而减少心血管并发症和降压治疗不良反应,GuidoGrassiCurrentPharmaceuticalDesign,2004,10,3579-3589.,交感神经系统兴奋,心输出量,高血压,动脉扩张性,组织灌注,心率,外周血管阻力,动脉粥样硬化,心律失常,左室肥厚,心肌缺血,参考文献：PackerM,etal.NEnglJMed.1996;3