耳鼻喉三基#甲类精制

1、第一篇 基础理论一、耳的应用解剖和生理(一)耳的应用解剖(applied anatomy of ear)耳包括外耳、中耳和内耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道都包含在颞骨中。1外耳包括耳廓及外耳道。外耳道长2535 cm，软骨部占13，骨部占23。2中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4 个部分。鼓室为颞骨内不规则的含气腔，分上、中、下三部分。鼓室内有听小骨、鼓室肌、韧带以及鼓索神经，借咽鼓管与鼻咽部相通。3内耳又称迷路。依解剖和功能可分为前庭、耳蜗和半规管三个部分，组织学上分为骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路内，含有听觉和位觉感受器，骨迷路由致密骨质组成。膜迷路内含内淋巴液，骨迷路和膜

2、迷路之间充满外淋巴液，内、外淋巴液互不交通。(二)耳的生理(physiology of ear)1外耳生理：收集声波到外耳道，对声波增压及声源定位作用。2中耳生理：传声功能及声阻抗匹配作用。3内耳生理：声能转换为生物电能及产生声能的作用，参与维持身体平衡。二、听力学基本理论听力学是研究听觉生理、病理的一门学科。人类的听觉器官极为精密，听觉产生过程也很复杂。声音传人内耳的途径有气导和骨导，以气导为主。研究听觉的生理、病理过程必须有基础学科和边缘学科的知识，如生物物理学、电生理学、显微解剖学、超微量生物化学测定技术、电子技术及分子生物学等。听力障碍主要有传导性、感音神经性及混合性听力损失，其原因除

3、各种引起听力损失的疾病外，噪声、耳毒性药物、年龄老化、遗传等亦是常见致聋原因。测听技术是听力学研究的重要内容之一，目前临床常用的测听技术有纯音测听、声导抗测试、电反应测听及耳声发射检测等。听力保护和听力重建也是听力学研究的内容。以药物或手术方法恢复或重建听力，主要是耳科学的任务；听力学则着重于非药物或非手术处理，例如助听器的选配、听觉训练、唇读等。三、临床听力检测应用原理(一)纯音测听通过音频振荡发生不同频率和强度的纯音，测试听觉范围内不同频率的听敏度，对听力损失的类型和病变部位作出初步诊断。1传导性听力损失：骨导(BC)正常，气导(AC)下降；AC、BC 间距通常大于20 dB；AC 下降不

4、超过6065 dB。2感音神经性听力损失：AC、BC 同步下降；AC、BC 间距小于20 dB。3混合性听力损失：AC、BC 均有下降，以气导下降为主； AC、BC 间距大于20 dB。(二)声导抗测试通过测量中耳传音机构的声阻抗导纳来客观评估中耳和脑干听径路功能的方法。1鼓室功能曲线：能了解中耳功能情况。鼓室压图常见的有A 型、B 型、C型等。2静态声顺：代表中耳传音系统-的活动度，正常值为O3 167 ml。3镫骨肌反射：强声(听阈上70lOO dB)刺激可引起镫骨肌反射性收缩，使鼓膜、听骨链劲度增加，减少声音向内耳传导。一侧声刺激可导致双侧镫骨肌反射性收缩。(三)听性脑干反应测听听性脑干

5、反应测听(ABR)是一种检测听觉系统与脑干功能的客观测听方法。分析指标中工、_、V 波最重要。评判标准：V 波反应阈(正常为30 dBnHL)及潜伏期；I 波潜伏期152 ms；中枢传导时间46 ms；双耳波V 波潜伏期差(四)耳声发射检测耳声发射检测(0AE)是一种产生于耳蜗、经听骨链和鼓膜逆向传导并释放到外耳道内的音频能量，能反映耳蜗外毛细胞功能，且较纯音测听更为敏感。OAE 检测可用于蜗性损害的早期监测、感音神经性听力损失的定位诊断、新生儿听力筛查。耳声发射分类：自发性耳声发射(TEOAE)、诱发性耳声发射(DPOAE)。四、前庭功能检查前庭功能检查(examination of ves

6、tibule function)是指通过一些特殊的测试方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障碍的程度、病变的侧别、障碍的部位等。前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、植物神经等有着广泛的联系。(一)平衡功能检查1闭目直立检查法(Romberg test)：平衡功能正常者无倾倒，为阴性。迷路或小脑病变者出现自发性倾倒。2过指试验(pastpointing)：迷路病变者双臂偏向眼震慢相侧，小脑病变时仅一侧上臂偏移。3行走试验：偏差角度大于90。示双侧前庭功能有显著差异，中枢性病变者常有特殊的蹒跚步。4瘘管试验：出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性。5姿势描记法：包括静态和动态姿势描记两种。(二)眼震检查通过观

7、察眼球震颤来检测前庭眼动反射(VOR)径路、视眼动反射径路和视前庭联系功能状态。前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相为眼球的快速回位运动，为中枢矫正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。通常将快相所指方向作为眼震方向。眼震包括自发性眼震和激发性眼震两种。五、鼓室成形术的基础理论鼓室成形术(tympanoplasty)是基于20 世纪40 年代耳显微外科的创建、对圆窗膜在声能传导中生理作用的认识，以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积累的经验等。由wullstein 和 Zoellner 首先对该手术

8、进行系统分类，以后又出现不同的分类法。1WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形术，即鼓膜修补术；型，用于锤骨柄坏死者；型，又称鸟听骨型，用于锤骨、砧骨已破坏，而镫骨完整、活动者；型，适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏，但镫骨足板尚活动，圆窗功能正常者；V 型，即外半规管开窗术。2美国耳鼻咽喉科学会分型：包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成形术、伴乳突开放术的鼓室成形术。3Portmann 分型：包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。六、人工耳蜗应用原理人工耳蜗(cochlear implant)是当前帮助极重度聋人获得听力、获得或保持言语功能的精密电子仪器，主要由植人体和外部的言语处理器组

9、成。它是基于感音性聋者的耳蜗螺旋神经纤维与节细胞大部分仍存在的事实，将连接到体外声一电换能器上的微电极插入鼓阶内，直接刺激神经末梢，将模拟的听觉信息传向中枢，以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声。七、听力及前庭康复基础理论(一)听力康复听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力，通过适当措施使其摆脱残疾，同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。根据聋人的具体情况，采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法，使患者原有的听力损失得以补偿，同时进行听觉和言语康复训练。(二)前庭康复单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制。1细胞恢复：指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神

10、经元能逐渐恢复。2自发性恢复：单侧静态前庭功能的紊乱(常表现为眼球震颤、反侧偏斜和倾倒)能自发恢复。3前庭适应：即前庭系统对输入信号的神经反应性发生长期改变的能力。4替代：通过其他途径来替代已丧失的前庭功能，如颈部肌肉及关节面的感觉传人可产生颈一眼反射，以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不足。5习服现象：指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。八、鼻的应用解剖和生理(一)鼻的应用解剖(applied anatomy of nose)鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。1外鼻：外鼻的支架由软骨和骨共同构成，鼻骨左右成对，下端宽而薄，易受外伤而骨折。2鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部

11、。被鼻中隔分为左右两侧，每侧又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。(1)鼻前庭：前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。(2)固有鼻腔：有内侧、外侧和顶、底四壁。内侧壁即鼻中隔，鼻中隔前下部的黏膜下动脉汇聚成丛，称利特尔区(Littles are- a)，为鼻出血的好发部位。外侧壁从下到上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，外覆黏膜和骨膜，称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小13，每个鼻甲下方和鼻腔外侧壁形成下、中、上鼻道。下鼻道的前上方有鼻泪管开口。中鼻甲基板是前、后组筛窦的分界板。中鼻甲是鼻内镜筛窦手术内侧界的标志。中鼻道内有钩突、筛泡、半月裂孔、筛漏斗等解剖结构，从前向后依次为鼻额管、前组筛窦和上颌窦开口。中鼻甲、

12、中鼻道及其附近区域的解剖结构被称为“窦口鼻道复合体”(ostiomeatalcornplex，OMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在，后组筛窦开口于上鼻道。鼻腔黏膜分为嗅区黏膜和呼吸区黏膜两部分。3鼻窦：鼻窦左右成对，共4 对。窦内黏膜与鼻腔黏膜相接，各有窦口与鼻腔相通。分为前后两组：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均开口于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于蝶筛隐窝。(二)鼻的生理功能(physiology of nose)1鼻腔生理学：具有呼吸、保护、嗅觉和共鸣功能。2鼻窦生理学：具有共鸣、减轻头颅重量和维持头部平衡的功能。九、鼻内窥

13、镜外科基本理论鼻内窥镜手术是指借助鼻内镜和其特殊的手术配套器械经鼻内进行鼻腔鼻窦、鼻颅底和鼻眼相关区域的外科手术。功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery， FESS)的基本出发点是：在彻底切除不可逆病变的基础上，以重建鼻腔、鼻窦通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件为目的来治疗鼻窦炎，并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止病变的复发。其主要基于以下两点：重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能；恢复鼻窦黏膜的纤毛清除功能。十、咽的应用解剖和生理(一)咽的应用解剖(applied antitomy of

14、 pharynx)咽是呼吸道和消化道的共同通道，上起颅底，下至第6 颈椎。咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。1咽的分部(1)鼻咽：前方与鼻腔相通，顶部有腺样体，两侧有咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕和咽鼓管扁桃体。(2)口咽：向前经咽峡与口腔相通。咽峡是由悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、软腭游离缘、舌背围成的环形狭窄。腭舌弓、腭咽弓之间为腭扁桃体。咽后壁有咽侧索和咽后壁淋巴滤泡。(3)喉咽：前面为喉入口，下连接食道。会厌前方为舌会厌正中襞及两侧的会厌谷，喉口两侧为梨状窝。2咽的筋膜间隙：分为咽后隙和咽旁隙。3咽的淋巴组织：咽淋巴环分为内环和外环，内环由腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及

15、舌扁桃体构成，外环由颈部淋巴结构成，内环淋巴流向外环。(二)咽的生理功能(physiology of pharynx)1呼吸功能。2言语形成。3吞咽功能。4防御保护功能。5调节中耳气压功能。6扁桃体的免疫功能。十一、喉的应用解剖和生理(一)喉的应用解剖(applied anatomy of larynx)喉是呼吸的重要通道，上通喉咽，下达气管。位于颈前正中，在成人相当于第35 颈椎平面。1喉的软骨：软骨构成喉的支架，单个软骨为甲状软骨、会厌软骨及唯一完整呈环形的环状软骨，成对的主要有杓状软骨。2喉部肌肉：分为喉外肌和喉内肌，喉外肌与喉的上、下运动及固定有关。喉内肌主要管声带外展、内收、紧张及松

16、弛，分别为环杓后肌、环杓侧肌、环甲肌和甲杓肌。3喉腔：以声带为界分为声门上区、声门区及声门下区。两侧声带外展时声门区出现一个等腰三角形的裂隙，称为声门裂，是喉腔最狭窄的部位。4喉的筋膜：甲状舌骨膜、环甲膜等。(二)喉的生理功能(physiology of larynx)1呼吸功能。2发音功能。3保护下呼吸道。4屏气功能。十二、阻塞性呼吸困难的病理生理阻塞性呼吸困难(0bstructive dyspnea)是指由于呼吸道阻塞或狭窄所引起的呼吸困难，主观上有呼吸费力、空气不足和窒息感，客观上有呼吸频率、深度和节律的变化，严重者出现缺氧、发绀、肺泡气体交换减少的直接后果。缺氧使毛细血管通透性增加引起

17、肺水肿、心肌缺氧和神经系统缺氧可威胁患者生命。肺泡气体交换减少的另一结果是血中二氧化碳蓄积，导致酸中毒，出现神经精神症状。化学感受器接受血中或脑脊液中氧分压降低、二氧化碳分压升高及H浓度升高的刺激，呼吸中枢据此来调节呼吸的频率和深度。气体交换障碍不解除，最终可导致呼吸抑制和循环衰竭而死亡。十三、嗓音医学基本概念嗓音医学是研究人体发音器官的解剖、组织、生理、发育功能以及嗓音病和声音异常的病因、病理、症状、诊断、治疗、预防等方面的一门新兴的综合科学。(一)发声中枢及发声器官1发声中枢：由皮质中枢(位于大脑皮层语言区)和皮质下中枢(位于延髓)构成。2发声器官：包括动力器官、振动器官、共鸣器官和吐字器

18、官。(二)嗓音的物理学特性1嗓音的三个基本物理声学特征：音高、音强及音色。2音域：指人类发声时，在音调上所能达到的由低到高的发声能力范围。3声区：指音域范围内具有统一发声特征的一组音列。分为胸声和头声(假声)。(三)常见嗓音障碍疾病1支配声带运动神经受损：喉返神经、喉上神经麻痹或受损，迷走神经受损。2喉部本身病变：炎症、外伤、肿瘤、喉代谢性疾病(喉淀粉样变)等。3其他：发声中枢受损、癔症性声嘶、变声障碍、声音变异(男声女调、女声男调)、喉肌无力症等。(四)嗓音疾病的检查方法1一般检查、喉部及共鸣器官检查。2发声功能检查(1)主观听觉评价法。(2)客观检测分析法：嗓音声学测试、电声门图、喉肌电图

19、。3影像学检查：如喉CT、MRI，食管钡透及胸部正侧位片等。十四、气管、食管的应用解剖和生理(一)气管、食管的应用解剖1气管的应用解剖：始于第6 颈椎平面，下达第5 胸椎上缘平面，分为左、右两主支气管。气管软骨环呈马蹄形，约12 20 个。2食管的应用解剖：始于环咽肌下缘，成人平第6 颈椎平面。食管自上而下有4 处生理性狭窄，是易受损伤和异物易存留的部位。第一狭窄是食管入口，由环咽肌收缩而致，是食管最狭窄之处，异物最易嵌顿于此；第二狭窄相当于第4 胸椎平面，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致；第三狭窄相当于第5 胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁而成；第四狭窄平第10 胸椎，系食管穿过横膈裂孔所致。

20、(二)气管、食管的生理1气管的生理(1)通气及呼吸调节功能。(2)清洁功能。(3)免疫功能。(4)防御性咳嗽和屏气反射。2食管的生理(1)运送食物的通道。(2)分泌功能。十五、颈部的应用解剖颈部以斜方肌前缘为界分为颈前外侧部和项部。颈前外侧部由胸锁乳突肌分为颈前三角区和颈后三角区。颈前三角区又分为颌下三角、颏下三角、颈动脉三角和肌三角；颈后三角区又分为锁骨上三角和枕三角。颈部主要的血管有颈总动脉，颈内、颈外动脉和颈内静脉。主要神经有迷走神经、副神经、膈神经、颈丛和臂丛神经。颈部筋膜分为颈浅筋膜和颈深筋膜，颈深筋膜又分为浅、中、深三层。颈筋膜各层之间或血管神经周围疏松组织之间的潜在腔隙为颈筋膜间

21、隙。主要的颈筋膜间隙有咽后隙、椎前隙、颈动脉鞘隙、咽旁隙和扁桃体周围隙。颈部淋巴结包括5 大群：颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结和颈深淋巴结。十六、吞咽困难的病理生理与耳鼻咽喉科疾病相关的吞咽困难的病因主要包括阻塞性和运动障碍性吞咽困难。阻塞性吞咽困难可由咽部和咽旁间隙感染，扁桃体肥大，口咽、喉咽及食管良恶性肿瘤和异物，声门上肿瘤等引起。咽的运动性障碍分为瘫痪和痉挛两种，前者又可分为软腭瘫痪和咽缩肌瘫痪。十七、耳鼻咽喉内窥镜的应用原理由于耳鼻咽喉诸器官多为腔隙的解剖特点，常规检查和治疗常受到限制，耳鼻咽喉内窥镜的应用使检查和治疗更为准确、精细，常用的耳鼻咽喉内窥镜有纤维内窥镜和硬

22、质内窥镜。纤维内窥镜包括纤维鼻咽喉镜、纤维支气管镜和纤维食管镜，主要由光源、光导纤维镜体和目镜组成，镜体内设计有管腔，可进行吸引、活检、治疗等操作，由于镜体较细，可弯曲，操作方便，病人痛苦小。硬质内窥镜有耳内窥镜、鼻内窥镜、喉内窥镜等，镜头有多种角度，视角大，检查或手术时创伤小或无创，能探及或直视显微镜下难于暴露之处，目前应用日益增多，体现了微创外科的发展趋势。十八、耳鼻咽喉影像诊断学1鼻部：外鼻侧位平片检查鼻骨是否骨折。鼻窦平片投影重叠，且软组织分辨差，应用受限。CT、可兼顾显示骨和软组织，临床最为常用，其优点为：直接显示软组织改变，较早发现鼻窦病变；清晰显示钙化，显著提高鼻真菌病诊断率；从

23、密度和形态上可较好地区别囊性和实质性、良性和恶性病变；全面显示病变侵犯范围，有利于计划治疗。MRI 常用于肿瘤病例的配合检查，对鼻窦炎症和骨折的应用有限。2耳部：耳部结构细小复杂，平片投影重叠，效果不佳，现多应用CT 或MRI 检查。中耳乳突炎症和外伤骨折可以CT、骨扫描或骨窗显示。MRI 可直接显示骨管腔内软组织结构，如面神经、前庭蜗神经等脑神经，对颅底和颅内结构显示远较CT、清晰，是侧颅底病变和耳源性颅内并发症的重要检查。对颈静脉球瘤，动、静脉畸形或瘘，还可进行增强动态扫描(CTA，MRA)或行 DSA 检查。3咽、喉部：颈侧位软组织平片可显示咽、喉、颈段食管和气管，借助气体自然对比即可观

24、察矢状面轮廓，对一般炎症和异物检查最为简便实用。咽、食管还可加钡剂造影，透视观察结合点片检查，为异物和肿瘤常用的检查方法。肿瘤和复杂病例涉及深在以及相邻部位，一般均行CT 或MRI 检查。为了解颈部大血管和淋巴结，CT 常规应加静脉注射造影剂增强检查。肿瘤病例MRI 检查应加造影剂增强且结合脂肪抑制检查，以便于清晰显示。十九、耳鼻咽喉疾病常用局部药物1鼻部疾病用药：主要包括减充血剂(如O51%麻黄素滴鼻液、盐酸羟甲唑啉)、皮质类固醇鼻喷剂(如伯克纳、雷诺考特等)和复方薄荷樟脑滴鼻剂等。2咽喉疾病用药：主要包括含漱液(如复方硼砂溶液)、喉含片(如复方草珊瑚含片)、液体喷雾剂等。3耳部疾病用药：主

25、要包括滴耳液(泰利必妥滴耳液、4硼酸酒精滴耳液、2酚甘油滴耳液)和双氧水洗耳液等。鼓膜穿孔病人避免应用耳毒性药物及酚甘油滴耳液。二十、耳鼻咽喉恶性肿瘤TNM 分期肿瘤TNM 分期的制定是用来比较和分析各种恶性肿瘤患者肿瘤侵及范围，可用于：协助临床医师制定治疗计划；表达预后迹象；评估治疗效果；方便各治疗中心交换临床信息。TNM 系统通过三个方面来描述肿瘤侵犯的范围：T：原发肿瘤的范围；N：区域性淋巴结转移情况；M：有无远处转移。临床分期O 期：TisNOMoI 期：T1NOMo期：T2NOMo期：T3NoM0；Tl3N1Mo期：T4N01M0；任何T，N23M0；任何T，任何N、M1二十一、耳鼻

26、咽喉恶性肿瘤的综合治疗原则恶性肿瘤综合治疗的定义：根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，改善患者在治疗后的生活质量。头颈部肿瘤综合治疗的原则主要为：术前放疗+手术，或手术+术后放疗，根据情况配以化疗和中医药治疗。但目前化疗对头颈部鳞癌没有根治疗效。二十二、头颈部手术常用修复皮瓣头颈部手术修复的目的：一是恢复满意的外形，二是恢复或改进被破坏器官的功能。常用皮瓣如下：1鼻唇沟皮瓣：局部随意皮瓣，血供来自面动脉的分支。蒂在上或在下，修复面部、鼻部和上唇的缺损。2额部正中皮瓣：小形轴型皮瓣，血供来自滑车上动脉或眶上动脉

27、。用于修复鼻缺损。3颞额顶皮瓣：轴型皮瓣，血供来自颈外动脉终末支颞浅动脉。用于修复面、眶皮肤以及口咽和颊部的缺损。4颈阔肌肌皮瓣：血供丰富，用于修复口底、舌、下唇及面颊洞穿缺损。5胸锁乳突肌锁骨膜瓣：血供来自枕动脉、甲状腺上动脉及甲状颈干的分支，用于修复气管壁缺损。6胸大肌肌皮瓣：血供来自胸肩峰动脉的胸肌支，用于修复大的颅底、面颈部、口腔、下咽、颈段食管缺损。二十三、颅底外科(一)颅底的应用解剖颅底由额骨、顶骨、颞骨、蝶骨、枕骨及颧骨组成，分内、外两个面。1颅底内面：蝶骨小翼后缘和颞骨岩部骨嵴将颅底内侧面分为三个阶梯状的颅窝，即颅前窝、颅中窝、颅后窝。2颅底外面：颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一

28、延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角区称侧颅底。侧颅底分为6个区：鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区和颞下区。(二)颅底手术常用径路1颅前窝病变：颅一面联合径路、经额颞联合径路、经额窦内板径路。2颅中窝病变：颅中窝径路又称迷路上(或岩上)径路，适用于以下手术：迷路段及内听道段面神经减压术，直径小于1 cm 的听神经瘤切除术；岩尖部胆脂瘤清除术；前庭神经切 断术。3颅后窝病变：经枕下或乙状窦后径路、经迷路一枕下联合径路。4侧颅底病变：Fisch 创建的颞下窝径路；经下颌裂开侧颅底径路；经侧方颞蝶骨部径路。二十四、耳鼻咽喉免疫学基本理论变态反应是指机体受微生

29、物感染或接触某种抗原后，出现反应性增高即致敏状态，如以后同样的微生物或抗原再次进入机体，即可与机体内特异性抗体或致敏淋巴细胞发生反应，导致组织或器官损伤。变态反应可分为四种类型：I 型即速发型、型即细胞毒型、型即免疫复合物型、型即迟发型，其中，I、型为抗体参与的反应，型由致敏T 淋巴细胞介导。很多耳鼻咽喉科疾病与变态反应关系密切，如变应性鼻炎、变态反应性真菌性鼻窦炎、变态反应性喉水肿、梅尼埃病和自身免疫性内耳病等。二十五、耳鼻咽喉常见致病菌1金黄色葡萄球菌：为革兰染色阳性球菌，可产生血浆凝固酶、溶血素、肠毒素及外毒素。如系耐药菌株，则使用一般抗生素反而可促进细菌迅猛繁殖而致病。可造成表皮的化脓

30、性感染及手术创面感染。2链球菌：为革兰阳性球菌，根据其溶血作用可分为甲、乙、丙三型。根据对氧的需求不同，又可分为需氧、兼性厌氧和厌氧性链球菌，其中以乙型溶血性链球菌致病力最强，其致病物质包括多种侵袭力的酶和外毒素，是扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎的常见致病菌。3肺炎球菌：本菌属于链球菌属，为革兰阳性双球菌，致病作用主要靠荚膜的抗吞噬作用，是小儿中耳炎最常见的致病菌。4流感嗜血杆菌：革兰染色阴性，有荚膜者致病力强，无荚膜无毒力的菌株是人类呼吸道寄居菌群。此杆菌的致病作用除荚膜外，内毒素也起重要作用。常导致化脓性中耳炎、鼻窦炎和急性会厌炎。5卡他莫拉菌：是鼻窦炎及化脓性中耳炎的常见致病菌。6支原体：是介

31、于细菌和病毒之间的一类微生物，可引起浆液性中耳炎和疱疹性鼓膜炎。二十六、耳鼻咽喉疾病常见症状1耳痛：约95为耳病所致，5属于牵涉痛。耳痛的性质有钝痛、刺痛、抽痛等。分为以下几类：炎症性、创伤性、恶病性(如坏死性外耳道炎、中耳癌)、神经性(如耳带状疱疹、三叉神经痛)和牵涉性等。2耳漏：可分为脂性耳漏(俗称“油耳”)、浆液性耳漏(外耳道湿疹、变应性中耳炎)、黏液性耳漏(分泌性中耳炎)、水样耳漏(颞骨外伤)、脓性耳漏(急、慢性化脓性中耳炎)和血性耳漏(大疱性鼓膜炎、中耳胆固醇肉芽肿、中耳癌)等。3耳鸣：是一种I 临床常见症状，可由耳部或全身性疾病(如高血压、动脉粥样硬化及糖尿病等)所致。包括他觉性耳

32、鸣(血管性、肌源性、氧流性等)和主观性耳鸣两种。4听力损失：各种原因所致的听力障碍，轻者为重听，严重者称为聋。按性质分为器质性听力损失、功能性听力损失和伪聋；按病变部位分为传导性、感音神经性和混合性听力损失。5鼻阻塞：鼻阻塞可分为完全或部分、交替性、体位性、间歇性和持续性鼻塞。可为单侧或双侧，可因鼻部本身(后鼻孔闭锁、各种鼻炎和鼻肿瘤)或全身疾病(妊娠、月经期、甲状腺功能减退、糖尿病)等原因引起。6鼻音：分为开放性鼻音(腭裂)和闭塞性鼻音(鼻阻塞)。7鼻漏：俗称流鼻涕。根据溢液的性质可分为：水样鼻漏(多见于急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期)、黏液性鼻漏(鼻黏膜慢性炎症)、黏脓性鼻漏(急性鼻炎恢复

33、期、慢性鼻炎及鼻窦炎等)、脓性鼻漏(较重的鼻窦炎、鼻内异物等)、血性鼻漏(鼻窦的炎症、外伤、异物、结石、肿瘤等)和脑脊液鼻漏(筛板、蝶窦骨质缺损和颅前窝、颅中窝骨折或手术外伤)。8嗅觉障碍：嗅觉障碍按原因可分为：呼吸性嗅觉减退和失嗅(鼻阻塞)、感觉性嗅觉减退和失嗅(嗅神经及其末梢的病变)和嗅觉官能症(嗅中枢及嗅球受刺激或变性)。9鼻源性头痛：多因鼻部疾病刺激鼻黏膜的三叉神经末梢并反射到头部相应部位而出现头痛。其特点为：(1)具有鼻部疾病的症状体征，急性期者症状体征明显，头痛加重。(2)疼痛的性质多为隐痛、钝痛、深部痛。(3)疼痛有时间性，卧床休息减轻，当摇头、用力、弯腰时由于静脉压增高，可使头

34、痛加重。(4)以血管收缩剂滴入鼻腔后，或表面麻醉后，可使头痛减轻。(5)头痛有一定的部位及有一定的时间规律。10吞咽困难：大致分为功能障碍性(导致咽痛的疾病)、梗阻性(咽部或食管狭窄、肿瘤或异物)和麻痹性(中枢性病变或周围神经炎所致的咽肌麻痹)。11声嘶：声嘶常见原因如下：(1)声带小结、声带息肉。(2)喉炎症性疾病(急、慢性喉炎、喉梅毒等)。(3)先天性畸形(先天性喉蹼)。(4)喉良、恶性肿瘤(喉乳头状瘤、喉癌等)。(5)癔症性声嘶。(6)喉的代谢性疾病(喉淀粉样变)。(7)喉外伤。二十七、耳鼻咽喉常见特殊性感染(一)耳鼻咽喉结核耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或胃肠结核，其中以喉结核最为多见。临

35、床表现为不同部位的黏膜溃疡或肉芽肿形成。确诊需结合胸部X 线拍片及活组织检查，必要时可做结核杆菌培养及动物接种试验。治疗原则为全身抗结核治疗，并注意支持疗法。(二)耳鼻咽喉梅毒耳鼻咽喉梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，其特点是病程缓慢，可隐匿多年甚至终身而无症状。早期主要侵犯皮肤和黏膜，晚期可致心脏、中枢神经系统、骨骼和肝、脾等内脏器官发生病变。先天性梅毒系通过胎盘传给胎儿；后天性梅毒绝大多数由性交直接传染，也可经输血或接吻、共用饮食器具、喂奶等通过损伤的皮肤或黏膜而传播。根据梅毒接触史、梅毒血清学反应阳性等可确诊。治疗原则为驱梅治疗和对症治疗，对于瘢痕所致的畸形可行修补成形手术。(三)艾滋

36、病在耳鼻咽喉一头颈部的表现艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired imrrlLmodefi ciencysyndrome，AIDS)，自1981 年被人们认识以来，传播迅速，已成为当今世界范围内一种危及人类健康及社会发展的严重疾病。艾滋病病人及HIV 携带者是艾滋病的传染源，经过性接触、血及血制品传播和母婴传播。表现为咽喉鼻部的念球菌感染、 Kaposi 肉瘤及淋巴瘤、颈及全身淋巴结肿大等。根据病史、免疫功能缺陷、抗体检测等确诊。目前尚无满意的治疗方法。二十八、地卡因中毒的预防和处理1地卡因中毒的预防：地卡因穿透黏膜能力强，吸收也较迅速，毒性大，使用时应注意：(1)注射用麻醉药和表面

37、麻醉药必须分开放置，并加以明显标志。(2)使用时先以小量，观察有无不良反应。(3)不可超量(总量不超过60 mg)，鼻腔用药中应加入少量肾上腺素以减慢药物吸收速度及延长麻醉时效。(4)嘱患者不可将多余药液咽下。(5)麻醉期间要密切观察有无不良反应的发生。2地卡因中毒的处理(1)患者用药后一旦出现头昏、眼花、胸闷、心慌、口干、面色苍白、瞳孔散大，或出现精神兴奋、幻视以及脉弱、血压下降、呼吸浅表而不规则等症状时，立即停止用药。(2)平卧、吸氧、静脉注射地塞米松510 mg。(3)中枢兴奋者静脉注入安定注射剂(O103 mgkg)，出现抽搐者用225硫喷妥钠静脉缓慢注射，抽搐一经控制立即停止注射，针

38、头暂不拔出，以备抽搐再发时可以继续注射(总量不超过5 mgkg)。(4)保持呼吸道通畅，如有呼吸道阻塞及呼吸衰竭者，立即进行气管插管。(5)注意全身情况，如水、电解质平衡，以及维护机体重要脏器的功能。二十九、耳鼻咽喉头颈外科历史、现状、进展与展望耳鼻咽喉科学的发展经历了一个由分到合的过程。耳科学发展较早，其后鼻科学、喉科学也相继分出。至19 世纪中叶，耳鼻咽喉科合并为临床医学中一门二级学科。随后，头颈外科、颅底外科、听觉及言语疾病科等三级学科亦相继出现。20 世纪60 年代，耳鼻咽喉科学正式更名为耳鼻咽喉一头颈外科。我国目前大多数县以上的综合医院都建立了耳鼻咽喉一头颈外科。耳显微外科、耳神经外

39、科、颅底外科、鼻内镜外科、喉显微外科、头颈肿瘤外科等三级学科或学组正相继出现，我国耳鼻咽喉科学正步入迅速发展的时期。近20 年来，耳鼻咽喉科学领域在基础研究和临床医学方面亦取得了很多重大进展，主要表现在：1耳声发射和毛细胞能动性现象的发现。2电子耳蜗言语处理技术的改进及电子耳蜗植入术的推广。3耳聋的分子生物学研究。4对窦口鼻道复合体解剖学的认识及鼻内镜外科的拓展。5变应性鼻炎及鼻腔高反应性疾病的研究进展。6阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的基础研究和临床治疗的新进展。7鼻咽癌、喉癌等头颈肿瘤发生、发展的分子机制研究。8功能性喉癌外科技术得到较快发展。9颅底外科技术的进步。10嗓音言语病理学的建立

40、。随着科学技术的飞速发展，分子生物学、生物物理学、计算机及光电子科学等高新技术的发展与应用，将促进耳鼻咽喉科的进一步发展。展望21 世纪，本学科可望在耳聋与头颈肿瘤的基因诊断与治疗、耳鼻及颅底计算机三维导航微创功能外科、耳鼻咽喉的显微外科、新材料及新一代人工感觉器官如全植入式电子耳蜗的应用等方面取得了突破性进展。大型耳鼻咽喉科将分设普通耳鼻咽喉科、头颈外科、颅底外科、听力学和听觉言语疾病科等。第二篇 基本知识第一章 鼻科基本知识一、急性鼻炎急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”。最常见的是鼻病毒，后期可合并细菌感染。【诊断】1临床

41、表现(1)初期鼻内灼热、痒感、少量喷嚏，随即出现鼻塞、水样鼻涕，继发细菌感染后鼻涕变为黏液性、黏脓性，进而脓性。(2)嗅觉减退及闭塞性鼻音。(3)大多有全身不适、发热(3738)和头痛等。小儿全身症状较重，多有高热(39以上)，甚至惊厥。2相关检查(1)前鼻镜检查：鼻黏膜充血肿胀，总鼻道或鼻底有较多分泌物，初期为水样，以后逐渐变为黏液性、黏脓性或脓性。(2)血常规检查：可见白细胞升高。【鉴别诊断】急性鼻炎应与流感、变应性鼻炎、急性传染病早期等相鉴别。【治疗原则】1以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。2合并感染或可疑并发症时，可全身应用抗生素。【常见并发症】1急性鼻窦炎。2急性中耳炎。3急

42、性咽炎、喉炎和气管、支气管炎。二、慢性鼻炎慢性鼻炎(chronic rhinitis)是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症。与鼻腔局部病变、职业、环境因素、全身因素及烟酒嗜好等有关。临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种类型。(一)慢性单纯性鼻炎【诊断】1临床表现(1)间隙性、交替性鼻塞。(2)多涕，常为黏液涕或脓涕。2相关检查：前鼻镜下见鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑，柔软，富于弹性，对血管收缩剂敏感；鼻腔有较黏稠分泌物。【治疗原则】1去除全身和局部病因，恢复鼻腔通气功能。2局部治疗：应用鼻内减充血剂和皮质类固醇激素。3中医疗法。(二)慢性肥厚性鼻炎【诊断】1临床表现(1)鼻塞较重，多为持续

43、性。(2)鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。(3)若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣，听力减退。(4)经常张口呼吸及鼻腔分泌物的长期刺激，易引起慢性咽、喉炎。(5)头痛，头昏，失眠，精神萎靡等。2相关检查(1)前鼻镜检查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整个鼻腔，对1麻黄素收缩反应差；鼻腔有黏性或黏脓性分泌物；以探针轻压下鼻甲，有硬实感，不出现凹陷，或虽有凹陷出现，但不易立即恢复。(2)后鼻孔镜检查：可见下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。【治疗原则】1保守治疗：鼻内应用减充血剂和皮质类固醇，下鼻甲激光、冷冻或微波、射频等治疗。2保守治疗效果不理想者，可行手术治疗，如下鼻甲成形术。三、萎缩

44、性鼻炎萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis)是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为病理特征的慢性炎症。青年女性相对较多。临床上有原发性和继发性两种。【诊断】1临床表现(1)鼻、咽干燥感。(2)鼻塞和鼻出血。(3)嗅觉减退和恶臭。(4)头昏、头痛。(5)鼻梁宽平或鞍鼻。2相关检查：前鼻镜下见下鼻甲缩小，鼻腔宽大，从前鼻孔可直接看到鼻咽部，鼻腔内大量灰绿色脓痂伴恶臭；鼻咽和口咽黏膜亦可充血而发干，时有脓痂。【治疗原则】1鼻腔冲洗：清洁鼻腔，除去脓痂和臭味。2鼻内滴用润滑鼻黏膜药以减少痂皮，减轻臭味，刺激黏膜腺体分泌。3手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水分蒸发、减轻鼻黏膜

45、干燥及结痂形成。方法有：鼻腔外侧壁内移加固定术；前鼻孔闭合术；鼻腔黏骨膜下埋藏术，埋藏术材料有硅橡胶、自体骨或人工生物陶瓷等。4加强营养，改善环境及个人卫生。四、变应性鼻炎变应性鼻炎(allergic rhinitis)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻黏膜肿胀为主要特点，人群患病率为1040，分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。本病属于I 型变态反应。【诊断】1临床表现(1)鼻痒。(2)喷嚏：阵发性，几个到十几个。(3)大量清水样涕。(4)鼻塞和嗅觉减退。2相关检查(1)前鼻镜检查：鼻黏膜可苍白水肿、充血或呈浅蓝色。(2)特异性检查体内试验法：皮肤试验和

46、黏膜激发试验。体外试验法：血清总IgE 及血清或分泌物特异性IgE 检测、组胺释放试验和嗜碱性粒细胞脱颗粒试验。【治疗原则】1以鼻内皮质类固醇和抗组胺药为主的综合治疗。2适当使用减充血剂。3避免与变应原接触。4可试用免疫疗法。【常见并发症】主要有变应性鼻窦炎、支气管哮喘和分泌性中耳炎等。五、急性鼻窦炎急性鼻窦炎(acute sinusitis)多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性和化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。【诊断】1临床表现(1)全身症状：可有畏寒、发热、精神萎靡或嗜睡等症状。(2)局部症状鼻部症状：主要有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍及鼻出血

47、等。局部痛和头痛：急性鼻窦炎最常见的疼痛症状可表现为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛。前组鼻窦炎者，其疼痛多在额部和颌面部，并伴有局部皮肤痛觉过敏；而后组鼻窦炎者，其疼痛多位于头颅深部或枕部。咽喉部症状：尤其是后组鼻窦炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽痒、咳嗽、咳痰和恶心。急性上颌窦炎表现为颌面红肿压痛，急性额窦炎表现为额部及眶内上角红肿压痛，急性筛窦炎在鼻根和内眦处有红肿压痛。2相关检查(1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻黏膜充血肿胀，有脓性分泌物。可用体位引流检查法，观察鼻腔内脓液的来源。(2)鼻窦X 线或CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高或可见液平。(3)血常规检查：可见白细胞计数升高

48、。【鉴别诊断】急性鼻炎：病程不超过2 周，主要症状是打喷嚏、大量鼻涕、鼻塞，多为双侧，以下鼻甲红肿为主，中鼻道及嗅裂无脓，无局部压痛，鼻窦X 线或CT 无异常。【治疗原则】1积极治疗原发病：上感、急性鼻炎。2解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质类固醇激素。3.若保守治疗疗效不佳时，可行上颌窦穿刺冲洗术，但须在病人无发热并在抗生素控制下施行。4.一般急性期不实行手术治疗，仅在急性上颌窦炎向外扩散而导致邻近器官发生严重并发症时，才不得已而为之。5.可选择物理疗法：如超短波电疗、红外线照射等促进炎症消退和改善症状。六、慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)多因急性鼻

49、窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致，可单侧或单窦发病，但双侧或多窦发病更常见。【诊断】1临床表现(1)全身症状：轻重不一，有时则无。(2)流脓涕：为主要症状之一，量多少不定，色黄或灰绿。若脓涕有腐臭气味，多为牙源性上颌窦炎。(3)鼻塞：为主要症状。(4)嗅觉障碍：表现为嗅觉减退、失嗅。(5)头痛及其他：表现为头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。2相关检查(1)前鼻镜检查：可见鼻黏膜慢性充血肿胀，有脓性分泌物、息肉等病变。(2)鼻纤维镜或鼻内窥镜检查：可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部，甚至鼻窦内的病变。(3)鼻窦CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等。(4)上颌窦穿刺冲洗：用于

50、诊断及治疗。【治疗原则】1解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质类固醇。2上颌窦穿刺冲洗：每周12 次。3置换法：用负压法使药液进入窦内。4手术治疗(1)辅助手术：即一系列以窦El 鼻道复合体为中心的鼻窦外围的手术。(2)鼻窦手术：分为经典的鼻窦根治术及新近的功能性内窥镜鼻窦手术。七、儿童慢性鼻窦炎儿童慢性鼻窦炎(chronic sinusitis in children)是儿童较为常见的疾病，其病因、症状、诊断和治疗与成人不尽相同。各窦的发病率与其发育先后有关。上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染，额窦和蝶窦一般在23 岁后才开始发育，故受累较迟。【诊断】1临床表现(1)鼻部症状：

51、间歇性或经常性鼻塞、流黏液性或黏脓性鼻涕及鼻出血等。(2)邻近器官症状：如支气管及肺部炎症、声嘶、颈淋巴结肿大、慢性中耳炎、泪囊炎、结膜炎及咽炎等。(3)全身及继发性症状：如发育障碍、精神迟钝萎靡、胃纳不佳、体重下降等。(4)鼻前庭可能有结痂，上唇及鼻翼附着处皮肤可能有蜕皮或皲裂，均为脓性鼻涕刺激皮肤而致。2相关检查(1)前鼻镜检查：鼻腔内常有多量脓性鼻涕，鼻黏膜急性或慢性充血、肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。(2)鼻窦CT：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等。(3)必要时，可对较年长病儿行鼻内镜检查，6 岁以上病儿可行诊断性上颌窦穿刺冲洗术。【治疗原则】1全身应用抗生素，以口服为

52、主，疗程要足够。2鼻内使用减充血剂和皮质类固醇。3鼻窦置换法，物理疗法，特异性体质者可结合抗变态反应药物。4腺样体肥大或有炎症者应行腺样体切除术。5上颌窦穿刺冲洗法。6保守治疗无效者可选择功能性鼻内镜鼻窦手术方式。【常见并发症】1中耳炎。2下呼吸道感染(即鼻窦性支气管炎)。3上颌骨骨髓炎。4眼眶蜂窝织炎。5脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎和视神经炎等严重并发症。八、鼻一鼻窦真菌病鼻一鼻窦真菌病(rhinomycosis)是鼻科临床常见的一种感染性疾病。致病真菌多是在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体免疫力降低的情况下致病。临床上最常见的是曲霉菌病。鼻脑型毛霉菌病虽少见，但病情

53、凶险，发展迅速，死亡率较高。【诊断】1临床表现：本病多发生在单侧鼻窦。其中以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。(1)非侵袭型：单侧鼻塞、流脓涕，有时鼻涕带血。似慢性鼻窦炎表现。(2)侵袭型(暴发型)：除上述症状外，鼻腔有坏死、结痂，并迅速波及鼻腔外侧壁、面部和眼眶，出现面部肿胀、疼痛以及眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等，有发热。后期可直接侵犯颅内和经血循环侵犯肝、脾、肺等脏器。本型发展快，暴发型病情更凶险，死亡率甚高。(3)真菌球型：单侧鼻塞、流脓涕、有恶臭，似慢性鼻窦炎表现。真菌球较大者有面部隆起和疼痛。(4)变态反应型：多数与鼻窦炎或鼻息肉的临床特征相似。多有

54、长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉史，以及经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。本型多见于青年人，常有特异性体质和哮喘病史。血清学检查可见烟曲霉菌沉淀素试验阳性。2相关检查(1)前鼻镜检查：病灶位于鼻腔者，鼻腔或鼻道内可见结石状或干酪样团块，偶见伪膜生长。(2)上颌窦穿刺术：冲出液内可混有褐色或黑色豆渣状小碎团块。(3)鼻窦内窥镜检查：可见鼻腔或窦腔内有形状不规则团块，质软如泥，少数硬如结石，颜色各异。(4)鼻窦CT 扫描：非侵袭型可见病变窦腔模糊，不规则软组织影，无骨质破坏；侵袭型可见鼻窦有骨质破坏。有时可见窦腔内散在的、主要由病灶内磷酸钙等形成的高密度影。(5)组织学检查：组织切片中，除组织化脓、坏死、肉芽肿和血栓形成外，可见菌丝，偶见孢子。(6)真菌培养：可呈阳性。【鉴别诊断】1慢性鼻窦炎：鼻塞，脓涕多，一般无涕中带血，影像学检查无骨质破坏、无高密度影，组织学检查可鉴别。2萎缩性鼻炎：鼻腔宽大，前鼻镜检查常可看到鼻咽部，鼻窦CT 窦腔无异常。3恶性肿瘤：病