结肠溃疡的诊断及鉴别诊断

1、结肠溃疡的诊断和鉴别诊断，中南大学湘雅医院消化内科陈凤英，【溃疡性结肠炎】是病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。 病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。 临床表现为慢性反复发作的腹泻、便秘、粘液脓血便、腹痛，病情轻重不同。 无论什么年龄都发生，多见于2040岁，男女发病率无明显差异。 在欧美发病率高，在我国随后的年度有增加的倾向。 结肠镜检查：粘膜粗糙呈颗粒状，弥漫性充血、水肿、血管肌模糊、质脆，带出血、脓性分泌物(图)。 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡(图)。 炎症性假性息肉和桥状粘膜、结肠带消失(图)。 因病可见弥漫性炎症细胞浸润，活动期可见表面糜烂、溃疡、阴窝炎、阴窝脓肿。 本病病变呈连续性

2、、弥漫性分布，大部分从直肠逆行性扩展到全结肠。x射线钡灌肠检查：粘膜粗糙或颗粒样变化。 多发性浅溃疡，管壁缘的毛呈毛刺状或锯齿状及小床影。 结肠带消失，肠壁变硬，肠道短，变细成铅管状。 大肠内窥镜检查比x射线钡灌肠更准确，有条件者应尽量进行大肠内窥镜检查。诊断要点：腹泻、黏液脓血便、腹痛、急性后重，伴有不同程度的全身症状(发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症)。 排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎、克隆病、缺血性肠炎、放射性肠炎等病。 结肠镜检查的重要变化中的至少一个和粘膜活检组织学的诊断(弥漫性炎症细胞浸润、活动期表面糜烂、溃疡、阴窝炎、阴窝脓肿)。 或者钡灌肠检查结

3、果中的至少一个。 一个完整的诊断应包括其临床类型： (1)初发型(2)慢性复发型(3)慢性持续型(4)急性突然发生型，严重程度： (1)轻度(2)中度(3)重度病变范围：直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、全结肠病情分期： (1)活动期(2)缓解期并发症： (1)中多发于回肠末端和邻近结肠，但受到从口腔到肛门各段消化道的影响，病变阶段分布的单纯结肠发病率为520%，结肠合并小肠发病率为5060%，单纯回肠末端发病率为3050%，单纯肛门或直肠发病率为3%。 临床以腹痛、腹泻、腹部肿块、小管形成、肠梗阻为特征，伴有发热、营养障碍、低蛋白血症等全身症状(关节痛、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等肠外障碍)。 本病

4、有终身复发倾向，重症迁延不愈，好发年龄为1530岁，任何年龄组均可发病，男女发病率相近。 本病在欧美比较常见，但在我国有增加的倾向。形态学特征：病变分布在节段性或非连续性。 溃疡的特征：早期呈鹅肝样，随后溃疡增大，形成纵向和裂缝样溃疡，溃疡3CM。 病变肠壁肥厚变硬，肠腔狭窄。 组织学特征：肠壁全层炎症。 裂隙溃疡既可达粘膜下层，也可达肌层。 非奶酪坏死性肉芽肿粘膜下层扩大，淋巴球聚集。 x线钡灌肠检查：粘膜皱壁粗糙，结肠带消失，粘膜像铺石一样变化。 可见纵行或裂隙型溃疡。 肠道呈铅管状，肠腔短、细、窄。 炎症性假性息肉形成内疗和外疗，内疗通向其他肠段、肠间膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等。结

5、肠镜检查：可见纵行溃疡，号码周粘膜正常或增殖，变化如铺路石。 (图)病变分布于节段性(不连续)，病变间的肠间粘膜正常。可见肠腔狭窄，炎性息肉(图)，诊断要点：中青年，慢性反复发作性右下腹和脐周痛和腹泻、腹部肿块、发热等表现，排除各种肠管感染性或非感染性炎症疾病和肠管肿瘤。 本病的诊断要点不是病理诊断，除非手术切除后的大标本得到病理上的确诊，更重要的是采用排除法排除其他疾病，以以下1、2、3者为中疑诊断，再追加4、5、6项中的任一项进行确诊。 有第四项的人，只要加上1、2、3项中的任意2项就能确诊。 1、x射线或(和)结肠镜检查肠道呈节性分布或地区性病变。 2、肠粘膜呈铺路石样的征候或纵向溃疡。

6、 3、肠壁全层性炎症。 4 .非奶酪性肉芽肿。 五、监管。 6、肛门部病变：难治性溃疡，不典型痔疮，肛裂。【肠结核】是结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染。 包括结核分支杆菌在内的肠内容物长时间滞留在回盲部，增加了肠粘膜感染机会的结核分支杆菌容易侵害淋巴组织，由于回盲部有丰富的淋巴组织，所以肠结核的多发在回盲部约占6684%，其次是回肠和结肠的其他部位。 病变跳跃分布的约占13.628.6%。x线钡灌肠检查：溃疡型肠结核：溃疡多表浅，钡剂因肠管刺激性增加时出现刺激现象，排出很少，充满不良，病变上，下肠部充满钡剂良好，被称为跳跃征象。 病变肠段粘膜皱壁粗糙，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。 深溃疡

7、突出了口腔外地板之间的影子。 肠腔变窄，肠段变短变形。 结肠镜检查：病变主要见回盲部、病变粘膜充血、浮肿、溃疡形成、溃疡形态不规则，常见环状、边缘为鼠咬状(图)，大小形态不同的炎症性息肉、肠腔狭窄等(图)。 活检发现奶酪样坏死性肉芽肿和结核分支杆菌。诊断要点：1、中青年有肠外结核，主要是肺结核。 2、临床表现为腹泻、腹痛、右下腹压痛块，原因不明，伴有低热、盗汗等结核中毒症状。 3、x线钡餐检查发现病变肠段有跳跃症状、溃疡、肠道变形、肠腔狭窄等症状。 4、结肠镜检查病变主要位于回盲部，溃疡为环状，边缘不规则为鼠咬状，肠腔狭窄，炎症性息肉形成。5、活检病理可见奶酪样坏死性肉芽肿和结核分支杆菌，可以

8、确诊。 6、PPD强阳性()、T-SPOT ()可接受抗结核治疗24周/3个月。 有必要与克罗恩病、肠淋巴瘤等区别开来。【血吸虫病】，诊断要点： 1有疫病水接触史，常见肝脾肿大的2急性期发烧多，腹泻3血常规分类中嗜酸性粒细胞数增高的4结肠镜可看到直肠、乙状结肠粘膜充血、浮肿、糜烂、溃疡、息肉形成或黄色斑(图)。 5活检肠粘膜压迫片和病理组织检查发现血吸虫卵。 6在粪便中发现了血吸虫卵。【白塞特病】，发病年龄为1640岁，女性比男性稍多。 反复口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎、皮肤病变、针刺试验显示阳性(5项中有3项以上可诊断为本病)。 内窥镜显示，任何部位均出现类圆形或多个圆形溃疡，或融合于假性纵向溃

9、疡，溃疡边缘变红，类似于克罗恩病。 【结肠原发性恶性淋巴瘤】除淋巴结以外，原发于结肠粘膜下淋巴组织的恶性淋巴瘤称为结肠原发性恶性淋巴瘤。 本病是一种罕见的疾病，本病在大肠恶性肿瘤中仅占0.33%，本病的少见原因是淋巴结没有聚集在结肠，可能仅与少数孤立淋巴滤泡有关。 据作者统计，原发性结肠恶性淋巴瘤中最常见的部位是盲肠。本病早期隐藏界限变厚，生长加速时浸润转移到周围组织，质比癌症稍软，为灰色或灰色。 单发或多发溃疡、毒蕈状或环状肿块，孤立或散布于粘膜下结节。 有弥漫型、息肉型、溃疡型三种形态。病理类型： b细胞型、浆细胞型、分裂细胞型、淋巴细胞型、小圆细胞型等，随着免疫学的进展，临床上淋巴瘤的诊

10、断有所提高，我国b细胞源性占67.9%，t细胞源性占26.1%。 发病年龄以2040岁居多，发生在任何年龄，男女比例为2:1。 临床特征分为慢性、急性、慢性突变急性。临床表现：腹痛、腹泻、便血。 消瘦，贫血，不规则发烧。 有肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔。x线结肠气钡造影、溃疡型、圆形、卵圆形或不规则形状的床影、肠粘膜破坏、周边隆起、指压痕明显，床底不平。 或者肠腔内发现单发块状或圆形息肉样充盈缺损。 可以合并穿孔、内瘀、肠梗阻。大肠内窥镜检查：由于溃疡型、深不规则型单发或多发溃疡，溃疡边缘呈环状堤状，溃疡间粘膜正常(图)。 肠道变窄(图)。 粘膜弥漫性粗大呈脑回状。 诊断标准： 1全身和纵隔淋巴结无增大，2周血液白细胞数和分类正常。 3肝脾无淋巴瘤病变4原发灶在结肠，艾滋病、艾滋病食道浸润性溃疡、早期胃癌、不规则图样浅溃疡糜烂、干燥综合征、边缘隆起的椭圆形薄苔溃疡、小肠基质瘤、内生长性基质瘤上溃疡、空肠上段外生长性基质瘤、出血中、小肠克隆病、小肠克隆病纵溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、沟状溃疡、沟状