2017年最新版高血压患者健康管理

1、国家基本公共卫生服务高血压患者管理工作，英武市疾病预防控制中心2017年3月，1，服务对象管辖35岁以上原发性高血压患者。二、服务内容(a)审查1。对于该地区35岁以上永久性居民，每年访问乡镇医院、村卫生室、地区卫生服务中心(站)时，都要测量血压。2.首次发现收缩期血压为140mmHg和/或舒张期为90mmHg的居民，删除可能引起血压上升的因素后，预约复查，如果非日3次血压高于正常，可以初步诊断为高血压。如有必要，建议将已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理中，送往上级医院确诊、两周内后续推荐结果。及时给可疑的继发性高血压患者诊治。3.建议高危人群每6个月至少测量一次血压，并接受医务人

2、员的生活方式指导。(a)高血压检查流程图，(b)对原发性高血压患者的后续评价每年至少提供4次面对面追踪观察。对控制不满的第二次追踪观察次数可能是电话追踪观察。(1)测量血压，收缩血压180mmHg和/或舒张压力110mmHg评估是否有重要情况，例如；意识变化，严重头痛或头晕，恶心，呕吐，视力模糊，眼痛，心悸，胸部压迫，哮喘无法缓解，怀孕或哺乳期间血压可能高于正常的紧急情况之一，或者其他不能治疗的疾病，治疗后应接受紧急推荐。对于紧急医疗，乡镇医院、村卫生室、区域卫生服务中心(站)应在两周内主动追踪推荐情况。(2)如果不需要紧急推荐，询问到上次随访期间为止的症状。(3)测量体重、心率，计算体重指数

3、(BMI)。4)问问病人的疾病情况和生活方式，例如心血管病、糖尿病、吸烟、喝酒、运动、盐摄入等。(。(5)了解患者的药。(b)高血压患者追踪流程图，体重和体重指数：斜线前填写当前情况；斜线后，请填写下一次随访时需要调整的目标。例如：身高：1.80米重量：90公斤体重指数=90/1.802=27.8目标体重指数：85公斤目标体重指数=85/1.802=26.2，超重或肥胖的人，每次跟踪观察时测量体重和体重指数一般体重一年可以测量一次。体质指数=重量(Kg)/身高的平方(m2)，1双酒=4双酒=5双酒=1瓶啤酒=4双酒，斜线前填写当前吸烟量/饮酒量。戒烟/饮酒填充“0”斜线后，吸烟者/饮酒填充下一

4、次追踪对象吸烟量。饮酒量相当于“白色”。不按照医生的指示服药，频率或数量不足。医生开了处方。但是，没有使用该药的患者对血压控制满意，其他异常、药物副作用、新并发症或原并发症增加的情况，具体说明明显的药物副作用、某种药物、某种副作用。如果血压控制不满意，没有什么异常，表1是高血压患者接受随访服务时医生填写的。每年体检后，填写城乡居民健康记录管理服务规范的健康体检表。2征象：在体质指数=体质指数(kg)/身高的平方(m2)、体重和体重指数斜线之前填写当前情况，在斜线之后填写下一次随访时需要调整的目标。如果是超重或肥胖的高血压患者，则要求每次随访都要测量体重，并调整体重。正常体重计一年可以测量一次体

5、重和体重指数。如果有其他阳性迹象，请在“其他”栏填写。3生活方式指南：询问患者的生活方式，同时遵循患者的生活方式指南，与患者一起制定以下跟踪目标。每日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟，填写“0”，吸烟者写“每日吸烟量”分支，斜线后填写吸烟者的下一个追踪对象吸烟量”分支。每日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不喝酒，填写“0”，饮酒者每天饮酒量对应于主流“2”，斜线后填写饮酒者后的下一个追踪对象饮酒量对应于主流“2”。1 2个白酒相当于4个葡萄酒，半斤大米，1瓶啤酒，4个葡萄酒。运动：一周几次，每隔几分钟填写一次。车主，分钟。水平线上填写当前情况，水平线上填写下一次随访时要达到的目标。盐摄入：在

6、斜线之前，请填写目前盐摄入的咸味。根据患者饮食的盐摄取情况，按照咸程度列出的“轻、中、重”之一，划斜线，填写患者下一次随访对象盐摄取。心理调整：根据医生的印象选择相应的选项。依从性：患者是否按照医生的指示改善生活方式。第四次检查：记录患者从上次追踪观察到各医疗机构进行的第二次检查结果。5服药依从性：“规律”是按照医生的指示服药的，“间歇性”是按照医生的指示没有服药的频率或数量不足的，“没有服药”是医生开的，但是患者没有使用这种药。6药物副作用：如果患者服用的降压药物有明显的药物副作用，请具体说明哪些药物，哪些副作用。7这次随访分类：根据这次随访时的分类结果，从4个分类结果中选择1个，并在“中填

7、写相应数字”。“调节满足感”是指血压调节满足，没有其他异常，“调节不满足”是指血压调节不满足，没有其他异常，“副作用”是指药物副作用的存在，“并发症”是指新的并发症或并发症有异常。患者同时多种情况共存的情况下，写下最严重的情况之一，同时与最后的追踪观察一起决定患者的下一次追踪时间，并告知患者。8服药情况：根据患者的整体情况，给患者开处方，填写表格，注明使用情况。9推荐：明确要推荐的医疗机构和部门类别(如市人民医院心脏病学)，在理由栏中注明推荐原因。10.下一次跟踪观察日期：根据此跟踪观察分类确定下一次跟踪观察日期，并通知患者。11.追踪伪签章：追踪观测完成，确认错误后追踪伪签章。(3)分类干预

8、(1)满足于血压控制(收缩期140和舒张期90mmHg)，为没有药物副作用、没有新并发症或原并发症没有恶化的患者预定下一次随访时间表。(2)对第一种对血压控制不满意的疾病收缩期血压压力140mmHg和/或舒张期血压压力90mmHg，或有药物副作用的患者，根据药物依从性和需要增加活性药物剂量，替换或增加其他类型的降压药，2周内随访。(3)连续两次对血压控制不满意、因药物副作用难以控制、新并发症或原并发症加重的患者，建议送往上级医院，在两周内委托主电追踪。(4)对所有患者进行针对性健康教育，与患者一起制定改善生活方式的目标，评价下一次随访时的进展情况。告诉患者，如果出现任何异常，应立即就医。(4)

9、健康检查可以对原发性高血压患者进行一年一次更全面的健康检查，并与随访结合。内容是对体温、脉搏、呼吸、血压、肾脏、体重、腰部、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺、腹部等常规体检和口腔、视力、听力、运动功能等进行粗浅的判断。具体内容见城乡居民健康档案管理服务规范健康检查表格。不需要辅助检查，可根据实际情况进行。第四，服务要求(a)高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合，根据管理要求不采取后续措施的患者，乡镇医院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医疗人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。(b)追踪观察包括预约门诊访问、电话追踪、家庭访问等。(三)乡镇医院、村卫生室、区域卫生服务中心(站)可以通过

10、本地区的区域卫生诊断及门诊服务等检查和发现高血压患者。有条件地对人员进行规范训练后，参考中国高血压防治指南，对高血压患者进行健康管理。(4)积极将中医方法应用于改善临床症状、提高生活质量、预防和治疗并发症，实施高血压患者健康管理服务。(e)加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务，并告知服务内容。(六)每次提供服务时，将相关信息及时记入患者的健康文件。5，评价指标(a)高血压患者健康管理比率1。指标说明：35岁以上的基本高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规定，每年接受健康护理的人数比例，高血压患者健康管理服务数量。2.计算方法：高血压患者健康管理率=年内受管理的高血压数/年内受管理的高血压患者

11、总数100。3.相关概念：(1)一年内管理的高血压数：编写文件后一年内至少随访一次的高血压患者数。(2)该地区高血压患者总数(估计):该地区成人总人口中成人高血压患病率(通过社区流行病学调查、社区健康诊断获得或选择)4。指标要求：高血压患者健康管理比率45%(自治区2017指标要求)5。资料来源：(1)该地区成人人口数量；(2)患病率；(3)高血压患者的健康管理记录；(4)医疗保健文件。(b)高血压规范管理率1。指标说明：已管理的高血压患者年内获得符合国家基本公共卫生服务规范的卫生服务，反映高血压患者健康管理服务的质量。同时确认高血压患者管理服务的真伪。2.计算方法：高血压规范管理率=按照规定

12、管理高血压患者的人数/年内管理的高血压患者人数100人。3.相关概念：按照规范要求管理：随访次数和方法符合国家规范要求。随访服务内容符合国家规范要求，随访记录完整准确。分类干预符合国家规范要求。年度健康检查，体检内容及记录准确完整。不包括非审核的实际文件。4.指标要求：高血压规范管理率75%5。资料来源：(1)高血压患者健康管理记录；(2)随访表；(三)医疗保健记录；(4)现场家庭调查访问收集信息。(3)高血压患者血压控制率1。指标说明：高血压受管理对象患者最近的后续血压调节标准比率反映了健康管理服务对患者状态的影响。2.计算方法：高血压患者的血压调节率=最近追踪血压标准/管理的高血压100人

13、。3.相关概念：“血压符合”标准：收缩期压力140mmHg和舒张期压力90mmHg，即收缩期血压和舒张期血压同时为标准。4.指标要求：高血压患者血压控制率60%5。资料来源：(1)主要医疗机构、其他相关服务提供机构的高血压患者健康管理记录、随访记录。(2)有条件地随机抽取现场管理的高血压患者，测量血压。6 .确认高血压患者健康管理规范(1)试验对象样本机关随机抽取10名被管理对象高血压患者，原则上2名以下高血压及糖尿病双重患者。制定样本机关高血压患者健康管理文件的人名单或文件登记记录，提取文件，验证规范。(2)根据2016年的档案，验证该文件是否符合2011年国家规格要求。7.高血压患者的健康

14、管理真伪及血压控制(1)从被测试的样本机关随机抽取3-4名高血压患者，原则上不超过2名高血压和糖尿病患者。通过取得高血压患者健康管理文件的人名单或文件登记记录，选拔患者，确认真伪，现场测量患者的血压。(2)被面试者确认姓名后，根据底部的书填写文件号码，根据验证表格要求进行面对面采访和现场测量，并如实记录。(3)返回被审查机关后，查看面试官的文件，以2016年文件记录和验证表单采访记录为标准进行对应，验证文件真伪，填写完整的监查表。2016自治区评价验证表，2016自治区评价验证表，2016自治区评价验证表，2016自治区评价验证表，2016自治区审查验证表，6，技术事项(1)审查1。对管辖地区永久性居民访问基础医疗机构时，应进行免费血压测量，并根据“万病检查”原则(在35岁以上人口中首先测量血压)。2.确诊高血压患者应包括在高血压患者管理中，如果建立了健康记录文件，就要亲自填写追踪观察书。如果未创建stat文件，请创建stat文件并创建跟踪观测记录。3.建议高危人群每6个月至少测量血压1次，接受健康指导。在健在的高危人群中，应将血压测量值和健康指导情况记录在身体检查表上，成为动态的管理记录。(b)对原发性高血压的后续评价每年至少