临床补液与营养支持治疗

1、概述了临床补液和营养支持治疗，宁津县人民医院张世清，临床补液和营养支持治疗，summarize，体液容量和分布，体液水溶质约占体重的60% :细胞内液(icf )细胞外液(ecf )、体液电解质(electrolytes )细胞外液电解质的主要阳离子是n 细胞内液中的主要阳离子是k和mg2，主要阴离子是hpo42-和蛋白质。 一、调节体液平衡和渗透压血浆和组织间液交流：依赖毛细血管壁的渗透性，受胶体渗透压的影响。 胶体渗透低的话，血管液就会流向组织间隙。 细胞内外液的交流：依赖于通过细胞膜积极作用于渗透压的电解质的细胞内外两方的浓度。 体液和外界交换：通过肾脏、胃肠、皮肤、肺每天摄取排出体液，

2、调整平衡1 .下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系(恢复并维持体液的正常渗透压)2.肾素-醛固酮系(恢复并维持血液容量)。 二、酸碱平衡正常体液的酸度ph在7.357.45之间，平均为7.4。 健康人具有维持血浆7.400.5的调节功能。 用血液缓冲系统、肺肾调节。 血液中的hco3和h2co3是最重要的一对缓冲物质，血液中的hco3/h2co3=20/1=27/1.35保持着动态平衡。 肺：积蓄co2调节血中的h2co3(分母)。 肾：排除h保na的作用，调节hco3(分子)，使血中hco3/h2co3比维持在20/1。 三、水电解质和酸碱平衡是外科重要的水电解质和酸碱平衡失调是临床内外科经常遇到

3、的问题，也是比较复杂的问题。 很多外科疾病，尤其在手术前后很重要。临床补液和营养支持治疗、体液代谢失调disorderedoboodyfluidmetabolism，一、水与钠代谢障碍sodiumandwaterabnormalitis (一)等渗透性缺水(急性缺水或混合性缺水)，以外科患者最发生主要是水和钠等的渗透急剧消失，细胞外液容量急速减少，最后波及到细胞内液。 (二)低渗透缺水(hyponatremia ) (水流失少)称为慢性缺水或二次缺水(na不足后缺水)，低钠脱水的钠补充式推测如下：钠补充(mmol/l)=142-患者血钠(mmol ) 高浸透性缺水hypernatremia (

4、原发性缺水)(水流失多)水和钠同时缺失，水不足比钠不足多。 不同类型脱水的比较，四、水中毒(稀释性低钠血症) waterintoxication原因：只有在adh分泌过多或肾功能衰竭时，机体才摄取过多水分而蓄积中毒，二、体内钾异常potassumabnormalis (一)低血钾症h 钾损失过多：呕吐、胃肠减压、肠瘀、利尿剂、肾功能衰竭多尿期。 尽量口服治疗：的原发病钾，重点检查，正常每天补充钾(氯化钾)3-4g，低钾4-5g，体重6-8g，稀释为补充液。 补充钾时，要注意速度和量，安全地补充钾，使速度不超过20mmol/h(1.5g )，每天补充钾的量不超过100-200mmol(7.5g1

5、5g )。补充钾注意： a注射b注意肾功能，不可补充尿量40ml/h.(二)高血压钾症： hyperkalomia血钾浓度高于5.5mmol/la .临床表现与低钾几乎相同(软麻痹、心律不齐、心电) b .微循环障碍病因：钾过剩进口：大量库存血液肾排泄功能减退、酸中毒、休克诊断：检查、心电治疗：对ca2、na有缓解k心肌毒性作用的k用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾、临床补液注意事项、标准50kg患者，除其他所有因素外， 断食时每天生理需求量为2500-3000ml .量：1 .根据体重调整2 .根据体温37度，每上升一次3-5ml/kg.3 .特别是：补充胃肠减压的腹泻肠道； 胆汁引流

6、各种引流呼吸器支撑(通过呼吸器蒸发增加)二.质：1 .糖，一般指葡萄糖，250-300g2 .盐，一般指氯化钠，4-5g3 .钾，一般指氯化钾，3-4g4.一般脂肪. 3天以上，每天补充蛋白质、脂肪，临床补液注意事项；3 .注意：1 .根据患者其他内科疾病、重要糖尿病、心功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭等，调整补液的量和质量。 2 .根据患者的实际病情，液体需求、容量不足。 例如注意低血压、尿量少等低容量的状况。 注意改善周期。 3 .检查结果：白蛋白、钠、钾、钙等补充了一些不足，检查复查几乎正常。 4 .断食3天以上，每天20%脂肪乳250ml.5 .糖尿病、血糖值高补液时必须记住加ri。

7、根据情况，a:的老年人，即使没有糖尿病，也要加上ri，用5:1给予。 由于手术是压力，胰岛素抵抗性血糖上升。 b糖尿病患者，根据具体的血糖状况，可以完全抵消糖，再次上升，像3:1那样降低血糖。 临床补液的注意事项，补液(1)制定补液计划。 根据患者的临床表现和检查结果制定补液计划时，包括三项内容：估计患者住院前可能失去的水的累积量(最初24小时仅补充l/2量)，患者昨天失去的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压， 必须推测肠瘀等失去的液体量，因为热量而散失的液体量，每体温上升一次，体重就必须补充35m/液体。 气管因呼气而散失的液体量：汗失去的液体量等。 每天正常生理需要液体量，以200oml计算

8、。你要加什么？补液的具体内容是什么？ 根据患者具体情况常用：结晶液(电解质)的：葡萄糖盐水，等渗透盐水溶解、平衡盐水等胶质体液为：血、血浆、葡聚糖等补热量常用的l0%葡萄糖盐水； 碱性液体通常使用5%碳酸氢钠或112%乳酸钠来纠正酸中毒。 如何补充具体的补液方法：补液程序：首先扩张，在调整电解质和酸碱平衡的扩张时，首先使用结晶后，用胶体补充液体的速度：又快又慢，通常为每分钟6o滴。 每小时250m1补充：心、脑、肾功能障碍者液体慢，补救相当于补充钾时速度的休克速度必须快。 甘露醇脱水时的速度必须很快。 临床补液的注意事项是： (2)安全补液的监测指标中心静脉压(cvp):正常地显示5locm水

9、柱cvp和血压同时下降，血液容量不足，要加快补液的cvp增高，血压下降表示无心功能，补液延迟应该结强心药的cvp正常，表示血压下降，血液容量不足或心功能不充分。 在10分钟内静脉注入生理盐水250m1，即使血压上升，cvp也不变化。 血液容量不足血压不变的情况下，cvp在心功能不全、颈静脉充盈度：平卧时两静脉充盈不明显，显示血容量不足的充盈明显处于怒张状态时，表示心脏功能不全和过剩脉搏3360补液后脉搏逐渐恢复正常。 补液变弱，病情恶化，心脏功能不全尿量：尿量正常(每小时50ml以上)，除了表示补液合适以外，还表示脱水状态有无缓解、有无发生肺水肿、有无无心功能不全表现等临床补液的必须避免补充液

10、量过少或过多。 过少则难以控制休克，有时会引起急性肾功能衰竭，过多则引起循环负担过重、脑、肺水肿，促进烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染，因此根据以下输液指标调整：尿量比较合适。 肾功能正常时，尿量多反映循环情况。 如果成人超过要求平均维持每小时尿量3040ml的50ml，就会变晚。 有血红蛋白尿的人，如果有尿量要求多的心血管疾病、复合脑外伤或老年患者，要求较低。 是安静、意识清醒、合作、循环良好的表现。 患者焦躁时，血液容量不足，大脑缺氧，必须加快补液。 如果补液量已经达到或超过一般水平，有焦躁的不安，必须警惕脑水肿的可能性。 要加快外周循环良好，脉搏强，不明显口渴的补液。 保持血压和

11、心率一定水平。 一般要求收缩压力在90mmhg以上，脉压在20mmhg以上，心率在每分钟120次以下。 脉搏压的变动快，比较准确。 没有明显的血液浓缩。 但是，严重的大面积烧伤不能完全修正早期的血液浓缩。 血液浓缩不明显的话，循环状况良好，不要过度地修正.呼吸稳定.呼吸变快.就要查明原因.例如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，立即调整输液量.将中心静脉压维持在正常水平.一般来说尿量少，中心静脉压低，表示回心血量不足，必须加快补充液的中心静脉压高，血压还低，其他原因未解释时，多表示心脏输出能力差。 补液谨慎，有必要研究其原因。 全胃肠外营养(totalparenteralnutrit

12、ion，tpn )又称静脉高营养(ivh )，不经口也不经胃管或胃肠造口，由静脉注入营养液为患者提供必要的营养物质。 含有热(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需的氨基酸、维生素、电解质和微量元素、水。 分类：完整的肠外营养和部分肠外营养的目的：使患者在不能正常饮食的情况下也能维持营养的三大消耗：基础代谢能量、体力活动能量和食物的特殊动力作用所需的能量、肠外营养效果显着的强适应症，1胃肠闭塞。 2胃肠吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发性肠瘀。 放射性肠炎。 严重腹泻，顽固性呕吐7天。 3重症胰腺炎：首先用输液抢救休克和mods，生命体征稳定后，肠麻痹不能消除，不能完全承受肠内营养的情况下，称为肠外营养适应症。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5严重的营养不良：蛋白质卡路里不足型营养不良伴有胃肠功能障碍，无法承受肠内营养。 肠外营养效果显着的强适应症，应用tpn有利于治疗，大手术： 710天内不能从胃肠获得足够的营养。 中度压力： 710天内不能吃。 肠外瘀。 肠炎性疾病。 怀孕严重，超过57天。 应用tpn对治疗有益，需要大手术，接受大量化疗的中度营养不良患者，治疗前710天服用tpn。 710天内无法从胃肠获得充分营养的其他患