急性冠脉综合征的综合治疗PPT课件

1、急性冠脉综合征的综合治疗、急性冠脉综合征(ACS )的定义是，与冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心脏原因的增加和死亡、心肌梗塞和不稳定心绞痛的危险性相关的临床症状是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成和血管痉挛引起的急性和亚急性心肌缺血的临床综合征、急性冠脉综合征(ACS ) 的分类ST上升的ACS通常为含有丰富红细胞和纤维蛋白的红血栓引起的完全冠脉闭塞的情况，没有ST上升的ACSST没有上升的心肌梗塞(CK-MB正常上限的2倍)不稳定心绞痛(CK-MB正常或不足正常的2倍)为含有丰富血小板的血栓引起的不完全冠脉闭塞的情况， 急性冠脉综合征的共同病理生理特征冠脉粥样斑块破裂、血小板活性聚集、血栓形

2、成、血管痉挛引起的病变远位血管的完整性或非完全性闭塞、心肌缺血或元心肌缺血的恶化或心肌梗塞的发生、急性冠脉综合征的介入策略、阶段性上升的ACS尽快、充分、 “罪犯”持续开通血管拯救心肌，拯救生命的时间是心肌，时间是生命，如何开通阶段性上升的“罪犯”血管，溶栓药是急救急性冠脉综合征的介入策略，非阶段上升的抗血栓不血栓危险层：症状、胸痛发作时，n层高危患者的早期介入，低风险患者的保守治疗， 用于急性冠脉综合征的综合治疗、抗血栓治疗抗缺血治疗的脂质调节治疗介入治疗的二次预防、急性冠脉综合征的抗血栓治疗、溶栓治疗抗血小板治疗、急性冠脉综合征的溶栓治疗、ST阶段上升的AMI早期(-12小时以内)溶栓治疗

3、越开始，利益越明显。AMI发病后2h6h以内，溶栓治疗快1h，死亡率降低1%是因为对发病时间在12小时以上的AMI，还存在进行性缺血性胸痛和广泛的ST上升，也有没有溶栓性溶栓症的年龄的老年患者，如果不能及时进行机械再灌注治疗，溶栓治疗(每1000例多10例) 急性冠脉综合征的溶栓治疗非段抬高的ACS不主张溶栓治疗1 )非段抬高多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分是以血小板为主要的白血栓，对溶栓药的反应差2 )溶栓药具有潜在的抗凝固作用，将本来没有闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓来闭塞血管， 可能使病情恶化，急性冠脉综合征的抗凝固治疗，普通肝素通过激活最常用的抗凝血剂抗凝血酶来发挥抗栓作用，静脉给药

4、会迅速地产生抗栓作用，但个体差异很大的应用需要监视APTT或ACT，通常需要将APTT控制在50-70秒(延长到h )后使肝素无效后发生反弹现象是普通肝素的缺陷之一，前几天尚未确定最佳治疗时期，急性冠脉综合征的抗凝固治疗， 不需要监测低分子肝素药效易控的APTT的医院外患者的疗效确实易于使用(可以皮下和静脉给药)与阿司匹林并用更有效，现在已成为ACS患者的抗凝药，急性冠脉综合征的抗血小板治疗， 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法，目前主要有3种抗血小板药环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADP受体拮抗剂：抵抗力和氯吡格雷血小板抑制剂； 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，环氧化酶抑制剂：阿司匹林通

5、过抑制环氧化酶发挥抗血小板聚集作用，阿司匹林明显减少了ACS患者心肌梗塞的发生率和死亡率，怀疑为ACS而不使用阿司匹林的患者嚼300mg 以后每天保持75-325mg的一级和二级预防以75-150mg/d应用长期禁忌症：高灵敏度或无法忍受(表现为哮喘)、血友病、严重不受控制的高血压、活性或最近发生的可能威胁生命的出血(视网膜ADP受体拮抗剂，拮抗血小板表面的ADP受体，其他的活性剂通过血小板释放ADP途径抑制血小板聚集，环氧化物酶的活性被血小板功能不可逆地抑制，抗血小板作用强，持续中止后，有时还会持续抑制剪切应力引起的血小板聚集，从而形成ADP受体拮抗剂：能获得抵抗力，由于其代谢产物的作用，服

6、药在48-72小时内通常有效250mg，每天2次的主要副作用是恶心、皮疹、腹泻的发生率达到20%，最严重的副作用是白血球减少(2% )，血栓性血小板减少性紫癜(0.03% )， 后者虽然发生率低，但死亡率达到25-50%的抵抗力现在主要用于冠脉内支架移植术后的副作用，现在几乎被氯吡格雷取代。ADP受体拮抗剂：氯吡格雷的代谢产物起作用效果快，在6小时的高峰，副反应比低克力轻，骨髓毒性发生率低的患者耐药性好， 阿司匹林无胃肠副作用的阿司匹林禁忌和阿司匹林耐药ACS的替代疗法为高风险ACS和PCI术后患者与阿司匹林并用300mg，其后75mg/d疗程为9-12个月，ADP受体拮抗剂：血小板GPIIb

7、/IIIa受体拮抗剂、血小板gp IIIa受体是血小板聚集最后的公路GPIIb/IIIa受体拮抗剂，与单独使用能完全阻止血小板聚集的阿司匹林和肝素相比，能降低ACS患者梗塞和死亡率25%的GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前国内还没有应用临床， 根据急性冠脉综合征的抗血小板治疗的总结，被诊断为ACS的患者必须马上开始抗血小板治疗阿司匹林，对阿斯匹林过敏，或者无法忍受者也应该使用氯吡格雷对未准备早期介入治疗的患者加入氯吡格雷，时间为9个月在接受PCI术的ACS患者术前应进行更充分的抗血小板治疗并用GPIIb/IIIa受体拮抗剂进行积极的抗血小板治疗对ACS来说很有必要时，治疗能力要根据患

8、者的危险层来决定。急性冠脉综合征抗血小板治疗总结，一些大型临床试验对血小板活化的不同方法，结合使用几种不同种类的抗血小板药能更好地抑制血小板活化，有效地减少心血管事件的发生率。 比如，没有高危ST升高的ACS抗血栓对策，应该并用阿司匹林肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗，急性冠脉综合征的抗缺血治疗硝酸酯系发作性心绞痛可以在舌下静脉给药，包括服药持续性或反复发作患者， 根剧的病情和血压调整量单独或与其他药物并用，将容易持续静脉给药的24小时变更为非静脉给药，目前没有对ACS患者应用硝酸酯系能降低死亡率、防止心肌梗塞的证据， 急性冠脉综合征的抗缺血治疗阻断剂能使心肌梗塞的早期死亡率降低10-

9、15%，作为心绞痛的通常药物，建议在静脉和口服给药中使用美托洛尔、阿齐洛尔等没有交感神经活性的阻断剂，在急性冠脉综合征的抗缺血治疗钙拮抗剂不能忍受硝酸酯和阻断剂的情况下， 治疗效果差的情况下，在硝酸酯和阻断剂中加入钙拮抗剂，将具有降低心率作用的钙拮抗剂(合心爽、异格定)用于阻断剂禁忌者的短期效果二氢吡啶系药物的心痛，在心功能不全中需要使用钙拮抗剂的情况下，可以使用氨氯地平， ACEI应避免急性冠脉综合征抗缺血治疗的作用机制是血管扩张、RAS系统抑制、心室重构和心功能改善等，心肌梗塞死亡率和再梗塞率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一，ACS患者应尽快使用ACEI，从少量开始， 应长

10、期应用，急性冠脉综合征的血脂干扰，他汀类ACS病理生理机制中冠脉斑不稳定的炎症活化，血栓形成，血管内皮功能异常占主要的他汀类非脂质调节功能，斑块稳定化，抗炎，改善内皮功能等， 推动他汀类药物在ACS患者中积极应用的ACS患者应尽快应用他汀类药物，出院后也继续应用，急性冠脉综合征血脂介入他汀类药物能降低ACS的病死率，改善心肌缺血症状，改善患者降脂治疗的积极性，使更多患者接受必要的降脂治疗， 急性冠脉综合征的介入治疗，临床上血流动力学不稳定的ACS患者和在无条件进行心脏导管检查时应用辅助治疗IABP暂时缓解症状稳定血流动力学的约5%的ACS患者需要IABP辅助治疗，急性冠脉综合征的介入治疗， 药物治疗后应对病情稳定的ACS患者采取危险分层处理策略：早期干预和早期保守、急性冠脉综合征的介入治疗、早期干预：除非对ACS患者有明显的血液循环重建禁忌，否则早期PCI早期保守： ACS患者以早期药物保守治疗为主，PCI仅用于加强药物治