焦建军老师新讲义

1、卫生部中日友好医院，医疗记录主页数据，娇建军，医疗记录主页项目设计原则，无障碍：要考虑每个项目是否容易收集。科学：各项的制定要有明确的意义(例如删除确定的日期、诊断符合率等)。客观正确性：需要临床医生主观判断的指标项目尽量不使用或少使用(例如，删除出院情况，住院情况)。减少临床医生的工作量：通过HIS、电子医疗记录系统收集基本要求以外的项目，或通过其他医疗人员尽可能多地收集和输入。编写医疗记录主页问题诊断和治疗方案：住院状态：1。是，2 .临床不明，3。情况不明，4。切除方法：1。医院，2。医院，3。对社区卫生服务机构的医生指示，4 .非医院，5。死亡，9在其他情况下，出院31天内再入院计划颅

2、脑损伤患者昏迷时间，住院(市)情况，1。例：住院时出院诊断很明确。例如，病人在被送进“乳腺癌”医院之前，被诊断为“乳腺癌”(通过乳房x光造影或针吸细胞学)，术后病理诊断为乳腺癌。2.临床未确定：该出院诊断在住院时临床未确定，或在住院时被确定为可疑诊断。例如，患者被诊断为“排除乳腺恶性肿瘤”，“排除乳腺癌”，或“乳腺肿瘤”住院治疗，准确的病理结果，肿瘤的性质不确定，出院时被诊断为乳腺癌或乳腺纤维瘤的病理诊断。住院(市)情况，3 .情况不明：相关出院诊断不知道住院时的情况。例如乙肝的昌浩期，社区获得性肺炎的潜伏期，因为患者住院时处于昌浩期或潜伏期，住院时没有考虑到这一诊断，或没有主观把握。4.无：

3、是住院期间新发生的，显然没有与住院时本出院诊断相对应的诊断项目。例：患者术前有心肌梗塞。切口，1.0切口：是指通过人体自然观进行的手术，如硬汉。2.愈合等级“其他”:表示医院切口尚未到达解体时间，切口尚未解开，愈合还不明确。3.内镜手术根据手术部位、种类决定具体的切口情况。注：仍然按种类进行切口，根据情况，何时激活切口，出院方式，出院方式：指患者这次出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。1.意向院(代码1):是指患者完成此次治疗后，按照医生的指示出院，返回住所，不再恢复等情况。2.意向医院(代码2):是指医疗机构根据诊疗需要将患者转移到相应医疗机构进行进一步诊断，统计“双向推荐”的进展情况。接收患

4、者的医疗机构如果明确，就要填写医疗机构转移名称。3.医生将根据当地保健服务机构/乡镇医院(代码3):医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转移到相关地区保健服务机构进行进一步诊疗、康复，利用“双向推荐”的进展情况进行统计。接受患者的社区卫生服务机构明确的话，必须填写社区卫生服务机构/保健中心的名称。出院方式，4 .非医生分庭出院(代码4):是指患者按照医生的指示自动出院。例如，患者病需要住院治疗，但患者因个人原因要求出院，这种出院不取决于医疗人员的状况，属于非医学分支。5.死亡(代码5)。表明病人在住院期间死亡。其他(代码9):表示上述5个出院地点以外的情况。31天内再入院计划，出院31天内是否再入

5、院计划：患者在此次住院31天内是否有诊疗所需的再入院计划。如果有再进货计划，就要填写具体的分期手术等目的。颅脑损伤患者的昏迷时间，颅脑损伤患者的昏迷时间：颅脑损伤患者的昏迷时间总和，并填写住院前、住院后单独统计的、间歇性昏迷每个期间的昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。之前，DRGs分组对疾病的主要诊断有很高的选择要求，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基本数据。直接影响DRGs组结果的主要诊断选项和其他诊断、手术和操作也会影响DRGs组诊断和治疗信息，而DRGs组诊断和治疗信息是通过疾病分类和手术操作分类(编码)进行DRGs组的主要基础，是反映DRGs简介、DRGs组基本过

6、程、主要诊断、其他诊断和基本功能的20种疾病第二次诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎，心力衰竭，败血症DRG F60A，价格4400例I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎，心力衰竭，败血症手术PCI手术，心脏管DRG F24A，价格7800追加机械通气10天，总价格18300，DGR德国医院医疗记录主页填写作业的通知相关要求，以ICD-10临床和ICD-9临床版本的规格名称在医疗记录主页上填写出院诊断名称和手术，操作名称。 正确选择主要诊断。正确完整地填写其它诊断部分。诊断标准整体主要手术，操作选择一般手术，操作编写规范，全面准确的医疗记录主页整体主题，医疗记录主页内容的三个部分和一般问题，患者的基

7、本知识：或患者的基本信息。医疗信息：主要是诊断和手术工作。重要统计和管理信息：主要是财务数据和管理项目指标，医疗记录主页内容的三个部分和一般问题，状态是，原因诊断前，疾病诊断后：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗塞窦心律失常功能水平，状态是，如果没有具体提到的话，前，尤其是后：上消化道出血食管静脉曲张，状态是， 填写习惯：子宫妊娠G1P1手术LOA(剖腹产)胎盘出血性休克DIC，医疗记录主页相关人员：临床医生：医疗信息(诊断、手术措施等)编码者：ICD-10临床，ICD-9临床计算机程序：开发者医疗记录(疾病分类和手术作业分类是DRGs分组的主要依据)、信息部门的要求，主页管理系统程序改进诊断

8、、手术和操作输入、升级项目使用规范的词典库(ICD-10临床、ICD-9临床、费用分类等)根据相关接口要求和标准正确报告主页数据，医疗记录主页诊断和病理诊断手术及手术：1，主要手术及手术2，其他手术及手术，出院诊断概念，出院诊断：患者出院时，临床医生综合对患者的各种检查、治疗、结果及急诊室诊断，住院诊断，围手术期诊断，病理诊断，院内感染诊断等进行最终诊断。 应填写住院患者诊疗网站，在出院诊断中分为主要诊断和其他诊断(并发症、伴发疾病)。主要诊断选择原则，1，主要诊断概念，主要诊断定义：被确定为此次住院患者治疗的主要原因的疾病(或健康状况)。the diagnosis establish aft

9、er study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .That condition Establish after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care .在美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS批准的2012美国ICD-10编码和报告官方指南中，如果患者一次住院，则只能有一个主要诊断。2，主要诊断

10、一般，主要诊断选择原则，3，诊断可能影响疾病，损伤，中毒，征兆，症状，异常发现，或其他健康状况。例如：发烧、头痛、蛋白尿等，主要诊断选择原则，4、一般情况下进行手术治疗的患者的主要诊断应与主要手术治疗的疾病一致。例如：胆囊切除术-伴随慢性胆囊炎房间隔缺损修复的胆囊结石-先天性房间隔缺损，主要诊断选择原则，5，急诊手术后并发症，有时应根据原则2正确选择主要诊断。例如：以穿孔为首发症状的急性坏疽性阑尾炎，阑尾切除术后急性前壁心肌梗塞，PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞作为主要诊断。主要诊断选择原则，6，选择术后并发症应写为其他诊断，而不是主要诊断。例如：应考虑以慢性胆囊炎为伴的胆石和腹腔镜胆

11、囊切除术后急性前壁心肌梗塞、PCI治疗、出院时的慢性胆囊炎为主要诊断因素。主要诊断选择原则，7，根据我国目前的国家条件，选择术前并发症，在某些情况下，应根据原则2正确选择主要诊断。例如：应考虑以慢性胆囊炎为伴的胆囊结石和腹腔镜胆囊切除术准备、术前急性前壁心肌梗塞、PCI治疗、出院时急性前壁心肌梗塞为主要诊断。主要诊断选择原则，8，意外情况(非并发症)，即使原计划未执行，仍选择患者住院作为主要诊断，将患者原计划未执行的原因记录在其他诊断书上。例如：准备伴有慢性胆囊炎的胆囊结石和腹腔镜胆囊切除术，患者家属决定暂时不接受手术，出院时应考虑以慢性胆囊炎为主要诊断因素，其他诊断表明，由于患者的家属决定，

12、没有采取任何措施。(如果没有创建医生主页，编码机必须翻阅医疗记录，查找术前原因，编码Z53，如果对主要诊断选择原则、9、症状、体征和不确定性有明确的诊断，则不能将ICD-10临床版18章的症状、体征和不确定性用作主要诊断。例如：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发烧-红斑狼疮，主要诊断选择原则，10，除非医生有其他特殊指导，2个以上相关情况(例如疾病与同一ICD-10-临床版肠或疾病明显相关)可以符合定义，并且可以分别作为主要诊断。(见2)例如，Q23主动脉瓣和二尖瓣畸形中的先天性二尖瓣，先天性主动脉瓣脱垂。主要诊断选择原则，11，通过住院诊断、状况检查、和/或提供的治疗确定的2个或多个诊断也符合主要

13、诊断标准，如果其他编码指南不能提供参考，则任何一个都可以作为主要诊断。(见2)例子：诊断：操作：充血性心脏病溃疡慢性脚溃疡溃疡溃疡溃疡，每天慢性气道梗阻预防糖尿病(医生应根据临床提供主要诊断)，主要诊断选择原则，12个以上，罕见的有2个以上比较的疾病诊断。例：例(或类似名称)，如果可以诊断的话，住院时要根据特定的分析写更大的诊断。如果没有进一步说明哪个更重要，每个诊断都可以作为主要诊断。例：胆囊息肉吗？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则，13，比较诊断后有临床症状时，为主要诊断而优先考虑临床症状。比较诊断用作其他诊断代码。例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血的主要诊断：缺

14、铁性贫血的其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？14、住院用于治疗手术或其他治疗的并发症时，作为主要诊断选择原则。当并发症编译到T80-T88系列时，编码没有描述并发症所需的特性，因此必须单独编码指定的并发症。例如：切口脂肪液化(T81.4132)胃手术后(Z98.8108)胃肠手术后并发症(Y83.903)(外部原因)，主要诊断选择原则，15，出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，根据确定的诊断代码。(这是基于状态的诊断检查，准备进一步的状态检查或观察，初始治疗方法与设定的诊断诊断非常相似。)如：急性胆囊炎？根据急性胆囊炎编码(可疑急性胆囊炎，并根据急性胆囊炎进行适当的检查、检查和治疗)，主要诊

15、断选择原则，16、在滞留室住院：住院后住院：患者因某种医疗问题滞留，立即住院。主要诊断是让病人来医院参观的医疗问题。例：患者在上消化道出血、食管静脉曲张(食管静脉曲张出血I85.001)紧急滞留后住院，主要诊断仍选择食管静脉曲张出血。主要诊断选择原则，16，在滞留室住院：在门诊手术后观察室住院：在观察室监测患者门诊，特定情况(或并发症)，在同一医院住院的情况下，应根据主要诊断定义填写主要诊断。例如：拔牙-心脏颈部淋巴结活检-监测出血的主要诊断选择原则，17，患者在门诊手术室接受手术，住进同一家医院，根据以下原则选择主要诊断：如果因并发症住院，则并发症是主要诊断。例如：锁骨上淋巴结活检-术后出血

16、、气胸、主要诊断选择原则，17、患者在门诊手术室接受手术，住进同一家医院，根据以下原则选择主要诊断：没有并发症或其他问题，门诊手术的原因是主要诊断。例如：颈部淋巴结活检-颈部淋巴结肿大的恶性肿瘤，慢性颈淋巴结炎，主要诊断选择原则，17，患者在门诊手术室接受手术，住进同一医院，请根据以下原则选择主要诊断。如果住院原因是与门诊手术无关的其他原因，则另一个原因是主要诊断。例如：白内障手术-伴随慢性胆囊炎的胆结石，主要诊断选择原则，18个以上烧伤、烧伤最严重的部分诊断是主要诊断。例如：头部和颈部3度烧伤胸壁2度烧伤上肢第一次烧伤，主要诊断选择原则，19多处损伤，最严重的损伤诊断是主要诊断。例如：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂骨盆骨折，主要诊断选择原则