激素在儿科呼吸系统疾病中的合理应用新ppt课件

1、.,1,糖皮质激素在儿童呼吸系统 疾病中的合理应用,滨州医学院附属医院儿科 贾秀红 2013.8.6,.,2,糖皮质激素的生理作用,调节机体糖代谢： 升高血糖 调节蛋白质代谢: 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成 脂肪代谢: 促进脂肪分解、再分布 水和电解质代谢: 促进钠吸收，钾、钙、磷的排泌,.,3,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗纤维化 抗毒素及抗休克 刺激骨髓造血功能 中枢兴奋作用 促进胃酸分泌 ,.,4,全身用糖皮质激素常用药物,内源性 可的松 氢化可的松,外源性 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 倍他米松 地塞米松,.,5,蛋白结合,盐皮质激素性质,代谢转化速度,糖皮质激素

2、性质,致血糖升高效应,需肝脏转化,作用部位效应,生物学强度,排泄速度,跨膜能力,糖皮质激素都一样吗？,.,6,糖皮质激素的半衰期(血浆和生物),.,7,糖皮质激素抗炎作用比较,.,8,对HPA轴的抑制,.,9,Baxter Rousseau - Human ftal lung,肺部受体亲和力,.,10,起效时间,.,11,皮质醇昼夜节律,隔天用美卓乐,用地塞米松,正常,生物 18 - 36 h,生物 36 - 54 h,.,12,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,.,13,糖皮质激素对糖代谢的影响,地塞米松对

3、糖代谢的影响 是甲强龙的6倍,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,甲强龙分子结构特点及优势,糖皮质激素活性 盐皮质激素活性,迅速起效 抗炎活性,无需肝脏转化 而直接起效,对HPA轴抑制弱,.,16,呼吸系统疾病-糖皮质激素,药理作用强,HPA轴抑制作用小,肺部受体亲和力高,肺部检测起效快,.,17,糖皮质激素多环节控制 非特异性气道炎症疾病,.,18,激素治疗的禁忌症,绝对 既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应 全身性霉菌感染,相对 糖尿病 不能控制的高血压 结核 银屑病 精神病史,.,19,呼吸系统疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。 口服法：对水盐代谢影响

4、小的药物，便于调节炎症与免疫过程。 静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人和一些疾病的短期治疗。,.,20,20,炎症过程,粘液腺增生,上皮脱落,粘液栓,基底膜增厚,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,平滑肌肥大及收缩,水肿,.,21,21,正常细支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,.,22,哮喘 - 糖皮质激素治疗作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病： 干扰花生四烯酸代谢 减少白三烯和前列腺素的合成 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 抑制细胞因子的合成 减少微血管渗漏 增加细胞膜上2受体的合成,正常人,哮喘,.,23,糖皮质激

5、素,结 构 细 胞,炎 症 细 胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量 （凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,GC：最有效的抗变态反应炎症药物,.,24,糖皮质激素治疗哮喘,慢性持续期,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 抗白三烯类药物 口服长效2激动剂 色甘酸钠 全身激素减量疗法 抗IgE抗体治疗,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 全身性糖皮质激素,.,25,急性发作期 吸入激素： 雾化溶液： 布地奈德雾化液 气雾剂： 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸

6、入剂：布地奈德干粉吸入剂 吸入速效2受体激动剂,糖皮质激素治疗哮喘,.,26,哮喘急性发作期,全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物 早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效 口服泼尼松l2 mg(kgd) 重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松510 mg(kg次)，或甲泼尼龙12 mg(kg次)，根据病情可间隔48 h重复使用 静脉滴注氨茶碱 肾上腺素 机械通气等,.,27,选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素: 抗炎疗效 起效、达峰时间 不良反应 药物半衰期、维持时间 医疗费用,糖皮质激素治疗如何选择,.,28,甲泼尼龙（甲强龙 ） 氢化可的松,GINA推荐

7、的全身性糖皮质激素,.,29,甲强龙治疗支气管哮喘特点,达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用,.,30,糖皮质激素治疗哮喘,.,31,地塞米松0.30.5mg/kg 布地奈德雾化吸入治疗，0.51mg/次 强的松1mg/kg/次，46小时一次 紧急状态静滴甲基强的松龙，剂量为0.52mg/kgd,糖皮质激素治疗急性喉炎,.,32,毛细支气管炎,婴幼儿常见下呼吸道感染 主要病原RSV 症状：咳嗽、喘息 病理改变：75300m毛细

8、支气管，上皮细胞坏死、炎性水肿、分泌物增加，分泌物、坏生物、纤维素阻塞气道，支气管周围淋巴细胞浸润,.,33,毛细支气管炎,治疗： 一般治疗、对症治疗 保持气道通畅 激素治疗 布地奈德雾化吸入 静点氢化可的松：46mg/kg/次 静点甲强龙：2mg/kg/次,.,34,肺炎支原体肺炎,目前认为肺炎支原体感染除了它对机体细胞直接产生损害外，部分是由于过度的免疫反应 GC通过特异的受体机制，发挥抗炎和免疫抑制作用，减少它们在炎症部位的聚集和功能。 有研究显示小剂量GC短程应用于支原体肺炎可使大部分患儿体温在24小时降至正常，临床症状和肺部影象在几天内改善。 另一项研究总结大剂量甲基强的松龙冲击治疗

9、抗生素无反应的支原体肺炎疗效确切。,.,35,感染(如：腺病毒） 器官移植 吸入或摄入有毒物质 自身免疫性疾病和血管炎 宿主因素或环境因素 以上因素导致了细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，及非正常修复是致病原因,闭塞性细支气管炎,病因,.,36,临床表现 咳嗽、喘息、呼吸困难 肺内闻及广泛喘鸣音、湿罗音 肺功能：小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，舒张试验多为阴性,闭塞性细支气管炎,.,37,病理改变 小气道炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组织阻塞和闭塞 狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎,闭塞性细支气管炎,.,38,抗炎治疗：糖皮质激素、小剂量红霉素 早期治疗可能能够阻断疾病的

10、进程 激素应用的剂量、疗程和形式存在争议,闭塞性细支气管炎,.,39,甲基强的松龙静点: 对喘息严重者，急性期静点，1-2mg/kg.次，1-4次/d，症状控制改口服 30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,连用3d,每月一次,连用3-6月 口服甲强龙或泼尼松12 mg/（kgd），足量13月逐渐减量，总疗程1年 联合应用泼尼松口服和激素吸入治疗，疗程160月不等 预后不良,糖皮质激素治疗,闭塞性细支气管炎,.,40,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,一种严重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血 反复发作的咳嗽、咯血、气促和贫血 发病机制不清楚,.,41,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,

11、.,42,急性出血期 卧床休息、吸氧等对症治疗 免疫抑制剂联合激素 强的松龙2mg/kg/天 治疗效果不佳时，甲基强的松龙冲击（30mg/kg/天，连续3天），或者环磷酰胺（23mg/kg/天） 硬式支气管镜去除呼吸道的血凝块、机械通气治疗、体外膜肺,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,.,43,长期维持 口服强的松1. 52 mg /kg/d，36月，部分可 能延长至12年 吸入激素（布地奈德 ）,特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）,.,44,Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺 激素辅助治疗： 诱导期： 泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12

12、月； 病情重者甲泼尼龙冲击，改泼尼松1mg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 维持期：疗程1-2年。,是以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎,肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病,.,45,外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎),过敏原暴露 干咳伴呼吸困难、发热、乏力，肺内爆裂音、肺功能异常 影像学：弥漫性网状或结节影 首先脱离或避免抗原接触 糖皮质激素适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者 泼尼松1-2 mg/d或甲泼尼龙冲击，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。,.,46,过敏性支气管肺曲菌病(ABPA),烟曲霉过敏而引起的免疫性肺疾病 低热、喘息、气道

13、高反应性、咯血或咯痰 曲霉菌皮试阳性，血清总IgE增高，烟曲霉特异性IgE和IgG抗体增高,.,47,过敏性支气管肺曲菌病(ABPA),糖皮质激素： 泼尼松0.5mg/kg/d，12周，改为隔日一次，68周，以后每2周减510mg，直至停药； 泼尼松龙0.75 mg/kg/d, ，6周，改为0.5mg/kg/d，6周，以后每6周减5mg，持续至少612月； 静脉注射甲泼尼龙治疗重症ABPA 抗真菌(曲菌)药物,.,48,粟粒型肺结核及结核性多发性浆膜炎,适应证： 粟粒型肺结核；结核性脑膜炎; 结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎)患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液. 原则： 需在抗结核治疗前提下使用激素 在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用 剂量：激素应小剂量及短疗程,使用泼尼松12mg/kg.d，或甲基强的松龙12mg/kg.次，每日1-2次，视病情好转情况，适当减量和停用。,.,49,儿童应用糖皮质激素注意事项,儿童免疫功能未发育完善，激素有免疫抑制的作用，小于3岁的婴幼儿是否应用或如何应用需权衡利弊； 儿童计划免疫频繁，免疫抑制作用可以影响抗体产生，有可能使减毒活疫苗发生感染； 全身用药、长期使用激素可抑制儿童生长发育； 尽量采用短效或中效制剂，尽量避免使用长效