乙型肝炎母婴阻断新理念.ppt

1、请输入您的标题,请输入副标题,乙型肝炎母婴阻断新理念,“妇产科临床使用护理”培训班 2014.5.16-5.18,认识乙肝病毒,乙肝病毒标志物,1、乙肝病毒表面抗原HBsAg 2、乙肝病毒表面抗体HBsAb(抗-HBs） 3、乙肝病毒e抗原HBeAg 4、乙肝病毒e抗体HBeAb(抗-HBe） 5、乙肝病毒核心抗体HBcAb(抗-HBc）,什么是“大三阳”？,HBsAg HBsAb（抗-HBs） HBeAg HBeAb（抗-HBe） HBcAb（抗-HBc）,什么是“小三阳”？,HBsAg HBsAb（抗-HBs） HBeAg HBeAb（抗-HBe） HBcAb（抗-HBc）,1、HBsAg

2、（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外壳蛋白 本身不具有传染性， 是已感染乙肝病毒的标志。 2、HBsAb（抗-HBs、表面抗体）是对乙肝病毒免疫的保护性抗体 既往感染过乙肝病毒，但病毒已经被清除； 接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。 血清中乙肝表面抗体滴度越高，保护力越强。,乙肝病毒表面抗原、抗体,3、HBeAg（e抗原） 是间接反映病毒复制的指标 HBeAg转阴往往提示了病毒复制减少和病情的好转。 4、HBeAb（抗-HBe、e抗体）是一种非保护性抗体 HBeAb在血清中出现，常表示HBV复制水平逐渐趋于 静息状态。,乙肝病毒e抗原、抗体,5、HBcAb（抗-HBc、核心抗体）非保护性抗体 感染后

3、最早呈阳性，最晚转阴性 HBcAbIgM（+）为现症感染， HBcAbIgG（+）为既往感染。 可终身阳性或者弱阳性。,乙肝病毒核心抗体,乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础 是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标 HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性 病毒含量越高，传染性越强 乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制,乙肝病毒DNA(HBV-DNA),乙肝病毒DNA与病情,乙肝病毒DNA的多少，只能说明游离在血液中病毒的含量，含量高低与病情严重程度没有直接关系，但对诊断治疗有重要的参考价值。 判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症状、影像学检查、肝功系列指标和（或）肝活检的结果来综合

4、判断。,乙肝病毒前S/S区是决定乙肝表面抗原“程序”编写的部位， 病毒为了逃避免疫系统的攻击，发生变异，丢掉病毒最外层的 前S蛋白或S蛋白，生产出没穿“外衣”的变异病毒。 这种乙肝病毒在感染者的血清内查不出乙肝表面抗原，但仍有小量病毒DNA复制，抗HBc阳性。 这种情况就是我国慢性乙型肝炎防治指南中所说的隐匿性慢性乙型肝炎。,病毒变异（1）,病毒变异（2）,当机体免疫系统奋力向病毒发出攻击时，或在强有力的药物抑制下，病毒有时并不“甘心”失败，前C/C区发生变异，为了逃避免疫系统的攻击，不去制造e抗原或少产生一点e抗原。 就会出现HBeAg阴性而HBeAb阳性，但血清HBV DNA仍有复制。 只

5、有检测HBV DNA病毒载量才能了解病毒的实际复制情况，进行正确的诊断和治疗。,认识乙肝感染,乙肝病毒感染,病原 携带者,急性 乙型肝炎,慢性 乙型肝炎,乙型肝炎 肝硬化,乙型肝炎 肝衰竭,隐匿型 慢性乙肝,慢性HBV 携带者,非活动型 HBsAg携带者,HBeAg（+） 慢性乙肝,HBeAg（） 慢性乙肝,乙肝病毒的复制,在这个过程中，病毒本身除了利用肝脏细胞内的原料复制自己外，病毒本身并不会造成肝脏细胞的损伤。这也是为什么会出现乙肝携带者血液内的病毒水平很高，而肝功能却一直很正常，肝脏并没有损伤，也不需要治疗。,慢性乙肝的发生与机体免疫系统 的功能状态是分不开的,免疫系统,损伤肝脏本质是人

6、体清除病毒的免疫反应,乙肝的自然演变史,母婴传播,免疫耐受期 不识别 不攻击,免疫清除期： 清除与病毒的较力,病毒占上风,清除力占上风,治愈成功,复发,乙肝母婴传播和阻断,THANKS,乙肝病毒感染率及母婴传播率,HBV在人群中的感染率为60%，携带率7.18%。 在不采取阻断措施的情况下，表面抗原阳性（单阳） 孕妇婴儿40%-50%半年后表面抗原阳性。 在不采取阻断措施的情况下，“大三阳”(双阳） 孕妇婴儿90%半年后表面抗原阳性。 经过联合免疫，可以使90%以上的婴儿避免感染。,THANKS,母婴传播的三个环节,传染源,传播途径,易感人群,THANKS,乙肝母婴传播风险因素,母亲乙肝的传染

7、性-病毒载量,HBV-DNA载量1106 为高风险 HBV-DNA载量1106，1103 为低风险 HBV-DNA载量1103 为极低风险,THANKS,母婴传播的三种途径,宫内感染 占5%-10%,产时感染 80%-85%,生后感染 10%-15%,THANKS,宫内传播的方式,生殖细胞 血源性 细胞源性,THANKS,宫内传播发生的时间,THANKS,宫内阻断的方法,免疫球蛋白的应用是否有效？ 抗病毒药物的应用-研究的热点,THANKS,HBIG,抗病毒药,THANKS,731例双阳孕妇所生婴儿观察结果,THANKS,乙肝免疫球蛋白,降低病毒载量 通过胎盘转运使胎儿获得被动免疫,THANK

8、S,核苷类抗病毒药物种类,拉米夫定 替比夫定 替诺福韦,美国FDA批准的妊娠期B类药物,THANKS,孕期抗病毒阻断的现状,欧洲肝病协会认为对于高风险的孕妇应用核苷类抗病毒药物可以增强联合免疫的阻断效果。,亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐：抗病毒药可用于母婴阻断,我国的慢性乙型肝炎防治指南中指出 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比

9、夫定或替诺福韦治疗。,THANKS,孕前抗病毒,研究初期由于孕期不推荐药物治疗，许多孕妇 对孕期用药有很多顾虑，一些研究者把重点放到了 孕前的治疗上。 张平等对部分肝功能正常、HBsAg和HBV-DNA 阳性者使用核苷类及苦参素治疗3-6个月 ，待患者 HBV-DNA和含量下降或转阴停药，3个月后怀孕，尽 管存在53%的HBV携带者在停药后HBV-DNA又返回到治 疗前的水平，但其宫内感染率仍低于未治疗者。,THANKS,早孕期抗病毒治疗,马静等对拉米夫定治疗中发现早孕而继续服药的 18例慢性乙型肝炎孕妇及发现早孕而停止服药的22例 乙型肝炎孕妇的观察，发现18例继续服用拉米夫定治 疗的慢性乙

10、型肝炎孕妇中，16例HBV-DNA转阴，所产 婴儿HBV感染率为零，妊娠并发症为零，未发现婴幼儿 发育异常情况；而停止服药的22例慢性乙型肝炎孕妇 中19例HBV-DNA阳性，其婴儿HBV感染率为41.9% ，有 17例发生妊娠并发症。,THANKS,孕晚期抗病毒治疗,孕晚期进行对胎儿相对安全，因为此期胎儿各脏器 基本发育完成，药物对胎儿的影响较小。 宫内感染主要发生在孕晚期 国外孕晚期应用抗病毒药物治疗的研究较多，大量 研究表明孕晚期拉米夫定治疗能明显降低高病毒载量 孕妇的母婴传播率，且近期安全性良好。,THANKS,分娩方式的探讨,多项研究表明采用联合免疫阻断母婴传播的研究中 观察到，婴儿

11、1岁时HBsAg阳性率和慢性HBV感染率在 不同分娩方式间无统计学差异。 认为阴道分娩虽能增加产时感染的机会，但由于目前 采用生后联合免疫，对产时感染可以取得较好的阻断 效果，故并不主张采取剖宫产分娩的方式来减低乙肝 的母婴传播的主要手段。,THANKS,1.避免和降低胎儿宫内窘迫的发生 2.减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防 胎儿头皮损伤。 3.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。 4.吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。 5.断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。 6.断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。 7.注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布 覆盖注射针孔。,降低产时传播的措施：,THANKS,生后联合免疫,联合免疫接种 0.1.6月重组酵母乙肝疫苗10微克 0.1月乙肝免疫球蛋白大于等于100IU,THANKS,母乳喂养与母婴传播,分娩方式,母乳喂养,THANKS,母乳喂养不易导致婴儿感染的原因,乙肝不是消化道传染的疾病 母乳中的HBV-DNA的水平远远低于母血中的HBV-DNA的水平 小剂量的抗原刺激可能有利于婴儿免疫系统对HBV的清除 人类肠道粘膜具有表面抗原抑制物，使进入肠道的表面抗原失去活性 体外研究中发现，母乳中的乳铁蛋白具有抗病毒活性，对HBV-DNA有明显的抑制作用。,母乳喂养应注意的问题,母亲方面