小儿麻醉进展

1、.,小儿麻醉若干问题,华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室 罗爱林,小儿麻醉若干问题,华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室 罗爱林,.,概 述,小儿过敏反应,上呼吸道感染,小儿肥胖和OSHAS,先天性膈疝麻醉,小儿麻醉与脑,.,在小儿中，总的过敏反应发生率为1/7700，其中75%来自乳胶 风险因素（发病率达70%） 脊柱裂 先天性泌尿系统疾病 多次（4）手术 获得性过敏症，与遗传无关,过敏反应：乳胶（1）,Sampathi V, et al. Anesth Analg, 2011,114:673-80. Murat I. Pediatr Anesth,1993, 3:

2、339-43.,.,乳胶过敏的小儿对香蕉、猕猴桃、鳄梨（avocado）、西红柿等水果有1015%的交叉过敏反应 诊断： 皮试 临床症状：接触橡胶制品（如吹气球、在口腔科使用牙垫等）后唇、舌肿胀,过敏反应：乳胶（2）,Setlock MA, et al. Anesth Analg,1993,76:650-2.,.,预防 不推荐预防性用药 对乳胶过敏的小儿，手术间门上应醒目标志乳胶过敏”，取走全部乳胶手套，尽量避免使用从橡胶塞的药瓶中抽取药物,过敏反应：乳胶（3）,Sampathi V, et al. Anesth Analg, 2011,114:673-80.,.,处理：出现低血压、支气管痉挛

3、 皮肤症状时， 取走手术室内所有乳胶、橡胶制品 肾上腺素：12g/kg（支气管痉挛） 10g/kg（心搏骤停） 其它缩血管药物无效（除非正使用beta blocking drugs）,过敏反应：乳胶（4）,De Queiroz M, et al. Pediatr Anesth,2009,19:313-9.,.,丙泊酚说明书中，蛋类过敏一直被认为是其禁忌证 多数蛋类过敏症是对卵清蛋白等蛋白质过敏，而丙泊酚中使用的卵磷脂（ovalecithin）不会引起过敏反应,过敏反应：蛋类（1）,Hepner DL, et al. Anesth Analg, 2003, 97:1381-95.,.,对蛋类过敏

4、的小儿使用含卵清蛋白的MMR疫苗（麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗）并无严重的过敏反应 小儿有蛋类过敏史，丙泊酚仍可使用,Murphy A, et al. Anesth Analg, 2011,113(1):140-4.,过敏反应：蛋类（2）,.,调查发现2030%小儿常流鼻涕 原因 非感染性 过敏性鼻炎（季节性） 血管运动性鼻炎（情感） 感染性 病毒感染（流感、麻疹、水痘） 细菌感染（急性会厌炎、扁桃体炎）,Cohen MM, et al. Anesth Analg, 1991,72:282-8.,URI临床研究（1）,.,特点 上呼吸道感染患儿术中、术后易出现呼吸系统并发症（低氧血症、支气管痉挛

5、、肺不张） 上呼吸道感染患儿喉痉挛风险是吸烟者的10倍 病毒感染者上呼吸道高反应性可维持6周,von Ungern-Sternberg BS, et al. Anesthesiology, 2007, 107:714-9.,URI临床研究（2）,.,特点 与气管插管相比，喉罩可降低轻度支气管痉挛、低氧（SpO290%）及呼吸系统事件发生率，但并不减少喉痉挛发生率 一项831例小儿研究发现(27%小儿麻醉前2周内患URI), 使用喉罩后， URI小儿仍易出现喉痉挛、咳嗽、低氧血症等,von Ungern-Sternberg BS, et al. Anesthesiology, 2007, 107

6、:714-9.,URI临床研究（3）,.,未成熟婴儿 年龄小于6个月婴儿 鼻腔充血 反应性呼吸道疾病 呼吸道大量分泌物 父母吸烟,Tait AR, et al. Anesthesiology, 2001, 95:299-306.,一项1078例病人前瞻性研究，小儿易发生呼吸系统并发症风险因素,URI临床研究（4）,.,冷感 打鼾 被动吸烟 鼻腔充血 严重咳嗽,Cheng EY, et al. Anesth Analg, 1996, 83:162-8.,呼吸系统并发症易感因素,若小儿伴下列症状则易出现呼吸系统并发症，特别是气管插管时,.,七氟烷诱导和维持低 七氟烷/丙泊酚复合低 硫喷妥钠发生率高

7、 新斯的明高危因素 呼吸道手术，如扁桃体、腺样体手术，喉镜、支气管镜检查等发生率高,Ouedraogo N, et al. Anesthesiology, 1998,88:317-26. Tait AR, et al. Anesthesiology, 2001, 95:299-306.,麻醉技术和手术类型对呼吸系统并发症影响(1),.,麻醉前使用支气管扩张药,异丙基阿托品 （ipratropium）, 沙丁胺醇（Salbutamol）并不降低呼吸事件发生率,Cheng EY, et al. Anesth Analg, 1996,83:162-8. Elwood T, et al. Can J

8、Anesth, 2003, 50:277-84.,麻醉技术和手术类型对呼吸系统并发症影响(2),.,URI后46周再行麻醉 选择丙泊酚或喉罩、面罩代替气管插管 PACU吸氧，监测SpO2,von Ungern Sternberg BS, et al. Pediatr Anaesth, 2009, 19:1064-9. Desoto H, et al. Anesthesiology, 1988, 68:276-9.,减少URI患儿呼吸事件发生措施,.,URI小儿麻醉管理（1）,推迟手术 口咽脓性分泌物 下呼吸道症状 体温38.5 感觉、行为和饮食习惯改变 以上任一症状则推迟麻醉46周,Tait

9、AR, et al. Anesth Analg, 2005, 100:59-65.,.,症状较轻的小儿可以接受麻醉，例如，慢性鼻炎可用羟甲唑啉（oxymetazoline，血管收缩药 ）或新福林（neosynephrine）滴鼻控制,Tait AR, et al. Anesthesiology, 2001, 95:299-306.,URI小儿麻醉管理（2）,.,恶性高热（MH）（1）,麻醉机对挥发性麻醉药的洗脱 （全世界所有麻醉机均缺乏MH疑似病例操作流程） 多数麻醉机，在10L/min的新鲜气流冲洗6070min后吸入麻醉药浓度下降10ppm 若新鲜气流量降低到25L/min时，回路中麻醉药

10、浓度会重新上升,Gunter JB, et al. Anesth Analg, 2008, 107:1936-45.,.,麻醉机对挥发性麻醉药的洗脱 例如：GE Aestiva 和Aisys工作站，22min内七氟烷浓度可降至10ppm；但新鲜气流降至5L/min后七氟烷浓度回升至4060ppm，洗脱时间达60min 建议：使用活性炭过滤器隔离病人与麻醉气体,Birgenheier N, et al. Anesth Analg, 2001, 112:1363-70.,恶性高热（MH）（2）,.,新型丹曲林（dantrolene）制剂 现有制剂缺点：每支药(20 mg)需用60ml注射用水溶解（

11、0.33mg/ml），耗时约1分钟（40注射用水提高溶解速度6倍） Azumolene：溶解速度提高30倍 Ryanodex：提高溶解度（50mg/ml） 尚未进行人体试验,Sudo RT, et al. Basic Clin Pharm Toxicol, 2007,102:308-16.,Mitchell LW, et al. Can J Anesth, 2003,50:127-30.,恶性高热（MH）（3）,.,肥胖（1）：如何决定麻醉药剂量,小儿体重 总体重（TBW）：实际体重 理想体重（IBW）： 8岁，Wt（kg）= 2年龄（岁）+ 9 8岁，Wt（kg）= 3年龄（岁） 瘦体重（L

12、BW）： Wt（kg）= IBW + 0.3（TBW IBW）,Leykin Y, et al. Best Practice Res Clin Anesth, 2011,25:27-36.,.,麻醉药物剂量取决于其亲脂性和分布容积 诱导剂量 丙泊酚：瘦体重 司可林和芬太尼：总体重 非去极化肌松药和吗啡：理想体重,肥胖（2）：如何决定麻醉药剂量,Mortensen A, et al. Pediatr Anesth, 2011, 21:623-9.,.,肥胖（3）：如何减少诱导期缺氧,肥胖患儿的呼吸病理生理 FRC减少 呼吸动力不足 肺内分流增加 困难气道：上呼吸道过量脂肪沉积、舌体大、气道狭窄,

13、Dayyat E, et al, Sleep Med Clin, 2007, 2(3):433-444.,.,预给氧 呼气末正压通气：开放小气道，充分氧合 头抬高25体位插管 斜坡位使头高于胸部，耳屏和胸骨切迹的连线呈水平或向下倾斜，喉部更容易显露（MRI 证实）,肥胖（4）：如何减少诱导期缺氧,Dixon BJ, et al. Anesthesiology, 2005,101:1110-5.,Greenland KB, et al. Br J Anesth, 2010,104:268-9.,.,占2% 多发生于37岁小儿 发病率呈上升趋势 影响小儿生长发育 （REM睡眠期间生长激素释放减少）

14、,小儿OSAHS概况（1）,Clinical practice guideline, Pediatrics, 2002, 109:704-12.,.,严重心、肺、脑功能障碍（慢性缺氧易合并高血压、糖尿病，右室功能障碍、双室肥厚等） 颅面部发育异常 唐氏综合征（Down syndrome , 21 三体综合征）,小儿OSAHS概况（2）,Clinical practice guideline, Pediatrics, 2002, 109:704-12.,.,小儿OSAHS概况（3）,分型 1型(不伴肥胖) 2型(伴肥胖)（常伴全身炎性反应） 小儿OSAHS：常嗜睡、夜间遗尿、体重增加或减轻、饮食

15、习惯不良、精力不集中、及行为问题 临床诊断，需行多导睡眠监测（polysomnography，PSG）,Dayyat E, et al, Sleep Med Clin, 2007, 2(3):433-444.,.,OSAHS诊断（1）,症状、体征 多导睡眠监测仪（polysomnography，PSG） 睡眠：脑电图、眼动图、颏肌肌电图（睡眠分期） 呼吸：鼻气流、胸部及腹部运动及SpO2及PETCO2 心脏：ECG,Tishler PV, et al. JAMA, 2003, 289:2230-7.,.,AHI（Apnea-hypopnea index）：睡眠期间每小时呼吸暂停及低通气的次数

16、呼吸暂停：呼吸停止10秒 低通气：呼吸气流减少超过50% 影像学,OSAHS诊断（2）,Resta O, et al. Int J Obes Relat Metab Disord, 2001,25:669-75.,.,OSAHS诊断标准,Stradling JR, et al. Thorax, 1995, 50:683-689. Soares D, et al. Laryngoscope, 2012 , 122(2):473-9.,.,麻 醉 影 响（1）,吸入麻醉易致OSAHS小儿呼吸道梗阻（颏舌肌松弛） 上半身抬高或侧卧位、口咽通气道 气管插管后阿片类药物使用（逐步递增法） 芬太尼0.20

17、.5g/kg 吗啡1020g/kg,Kim MS, et al. Anesth Analg, 2007, 104:1052-8. Czarnetzki C, et al. JAMA, 2008, 300, 2621-30.,.,麻 醉 影 响（2）,气管插管后阿片类药物使用（逐步递增法） 观察小儿自主呼吸是否存在，借以判断其对阿片类药物敏感性，若存在，则可增加至标准剂量50100g/kg 术后镇痛尽量减少阿片类药物 Ketamine 0.1mg/kg iv Ketamine 0.51mg/kg扁桃体周围浸润,Patal A, et al. Anesth Analg, 2010, 111:100

18、4-10. Guler G , et al. Peadiatr Anaesth, 2005,15:762-6.,.,地塞米松0.06251mg/kg（平均0.5mg/kg，最大剂量25mg），但也有报导可增加术后出血 一项2788例回顾性研究发现，0.5mg/kg或1mg/kg地塞米松并不增加扁桃体术后出血 NSAIDs可谨慎使用,Guler G , et al. Peadiatr Anaesth, 2005,15:762-6.,麻 醉 影 响（3）,.,右美托咪定0.5g/kg（5分钟）可明显缓解术后躁动 手术结束后不推荐较深麻醉下拔管，拔管后侧卧位或俯卧位能明显缓解呼吸道梗阻 手术后加强监

19、测，保证呼吸道通畅,Kalra M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol, 2005, 94:549-52.,麻 醉 影 响（4）,.,小儿SpO285%时，使用阿片类药物必须谨慎（可能与缺氧上调C-FOS，C-JUN致1受体增生有关）(Lerman J. Pediatr Anesth, 2009, 19(Suppl 1):1-9.) 若使用小剂量阿片类药物引起了呼吸暂停，应避免追加或只追加最小剂量阿片类药物，或使用氯胺酮、曲马多、局麻或区域阻滞代替,扁桃体腺样体手术（T&A手术）,Wu WD, et al. Mol Diagn Ther, 2009,13:33

20、1-7.,.,T&A手术患儿的特点 多数患儿T&A手术后OHSAS症状会有所好转 1/3病情严重OHSAS患儿，术后6个月症状才会改善,扁桃体腺样体手术（T&A手术）,Witchell RB, et al. Otolaryngol Head Surgery, 2007,137:43-48.,.,苏醒期谵妄（ED）（1）,主要见于学龄前儿童，其发生率高达40% 始于PACU，从患儿苏醒一直持续约20分钟,Aono J et al. Anesthesiology, 1997, 87:1298-300. Pieters BJ, et al. Paediatr Anaesth, 2010, 20(10

21、):944-50.,.,苏醒期谵妄（ED）（2）,特征：无法安抚，对熟悉人和物无法集中注意，易激惹，无目的活动和躁动不安 醚类麻醉药易致ED,Meyer RR, et al. Pediatr Anesth, 2007, 17:56-60.,.,评估 小儿麻醉苏醒期谵妄评分（PAED）(Sikich N, et al. Anesthesiology,2004,100:138-45.) 谵妄与术后疼痛难以鉴别,苏醒期谵妄（ED）（3）,Cravero J, et al. Pediatr Anesth, 2000, 10:419-24.,.,处理 有效：丙泊酚（手术结束时持续输注/单次推注）/氯胺酮

22、/芬太尼滴鼻/2受体激动药/术前使用镇痛药物 无效：缓慢苏醒/家长陪伴/咪达唑仑/5-HT3拮抗剂/诱导单次使用丙泊酚/静脉使用芬太尼,苏醒期谵妄（ED）（4）,Dahmani s, et al. Br J Anesth, 2010,104:216-23.,.,小儿高级生命支持（1）,ABC CAB 胸廓按压深度：胸腔前后径至少1/3，婴儿4cm，小儿5cm 强调检查大动脉搏动 电除颤能量：24J/kg，单相不超过10J/kg（360J） 最低吸入氧浓度维持SpO294%,Gooden CK, 2010 Update: American Heart Association guideline

23、for pediatric resuscitation, SPA News, Society for Pediatric Anesthesia, 2011,24(1).,.,小儿高级生命支持（2）,药物治疗 不推荐使用钙（低钙、高镁、高钾） 肾上腺素：10g/kg 脓毒性休克不推荐使用依托咪酯 轻度低温（3234）可改善愈后,Kleinman ME,et al. Circulation, 2010,122(16Suppl 2):S466-515.,.,新生儿BBB发育不成熟，阿片类药物于CSF中较高 肌松药 去极化肌松药 表观分布容积较大 神经肌肉接头受体较敏感,新生儿麻醉 药代动力学特点（1

24、）,第一次剂量变化不大，但作用时间延长，第2次肌松药应推迟给药,Anderson BJ, et al. Best Pract & Research Clin Anesth, 2010, 24:419-431.,Meakin G, et al. Br J Anaesth, 1989, 62:655-8.,.,肌松药 非去极化肌松药 新生儿需要较大剂量（2mg/kg vs 婴儿1mg/kg） （表观分布容积大）,Meakin G, et al. Br J Anaesth, 1989, 62:655-8.,新生儿麻醉 药代动力学特点（2）,.,局麻药（布比卡因）：易中毒 肝发育不成熟 白蛋白，1酸性

25、糖蛋白水平低,Larsson BA, et al. Anesth Analg, 1997, 84:501-5.,Lerman J, et al. Clin Pharm Ther, 1989, 46:219-25.,新生儿麻醉 药代动力学特点（3）,.,术后呼吸暂停（postoperative apnea）,多发于妊娠小于37周小儿 也可发生于未使用阿片类药物成熟婴儿 单纯的腰麻可减少其发生 危险因素 非足月妊娠 Hb10g/dL 低温、低血糖、低氧血症、低钙、脓毒症,Cote, et al. Anesthesiology, 1995, 82:809-22. Williams, et al. A

26、nesth Analg, 2006, 102:67-71.,.,血 糖,术中监测血糖，避免低血糖和高血糖 低血糖 出生3天新生儿：45mg/dL 其它：75mg/dL,.,过去开放或半开放回路，如Mapleson 现在多使用机械通气 Pressure-limited ventilation（多数） NICU ventilator（肺顺应性较差）,Stevenson GW, et al. Anesth Analg, 1999, 89:638-41. Tobin MJ, et al. Anesth Analg, 1998, 87:766-71.,通 气 管 理,.,完全清醒（屈髋，抬上肢） 呼吸规

27、则 体温、循环功能正常,拔 管 指 征,.,先天性膈疝（CDH）麻醉管理（1）,常发生于左侧 严重者伴低氧血症、肺动脉高压 愈后取决于肺发育不良状况,The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group. J Pediatr Surg, 1999,34:720-4.,.,先天性膈疝（CDH）麻醉管理（2）,治疗措施 肺表面活性物质 高频振荡通气 NO，西地非那（sildenafil），ECMO 腹腔内容物复位后排空胃,The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group. J Pediatr Surg, 199

28、9,34:720-4.,.,并发症 气压伤（气胸、肺实质损伤） 低血压（腹腔内容物复位后肝静脉扭曲） 成活者常伴有神经发育异常（2067%） （Rothenbach P, et al. Sem Perinatol, 2005, 29:40-44）,先天性膈疝（CDH）麻醉管理(3),Van der staak FH, et al. J Pediatr Surg, 1997,32:594-9. Noori S, et al. Neonatology, 2007,91:92-100. Bouchut J C, et al. Pediatri Anesth, 2000,10:377-9.,.,麻醉管

29、理要求 体温监测与维护 镇痛完善 良好通气,先天性膈疝（CDH）麻醉管理（4）,Van der staak FH, et al. J Pediatr Surg, 1997,32:594-9. Noori S, et al. Neonatology, 2007,91:92-100. Bouchut J C, et al. Pediatri Anesth, 2000,10:377-9.,.,小儿困难气道,解剖及生理特点 头大、颈短 舌大、喉头高（3或4颈椎体） 会厌大、牙齿缺乏或不全 FRC小（软骨、肺顺应性差,58岁发育正常） 耗氧量大(MV/FRC:45:1 vs 成人11.5:1） 环甲膜处

30、气管狭窄（甚至2.0mm导管）,Navsa N, et al. Padiatric Anesthesia, 2005,15:402-406.,.,伴有困难气道的小儿综合征（1）,Aperts Syndrome (face hypoplasia) CHARGE (coloboma,some abnormalities) Goldenhar (颌面骨发育不良-眼球上皮样囊肿综合征, hemifacial microsomia) Klippel-Feil (又称为短颈畸形, short neck, limitation of head and neck movements),Stallmer M,

31、et al. J Cli Anesthesia, 2008, 20:447-451. Yeung A H, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,135(1):73-79. Dixon J, et al. Orthod Craniofacial Res, 2007,10:88-95. Mirghassemi A, et al. Anesthesia, 2011,21:663-67.,.,伴有困难气道的小儿综合征（2）,Mucopolysaccharidoses(rare genetic metabolic disorders) Nager (

32、颅面畸形,Bilateral mandibular hypoplasia) Pierre Robin Sequence (micrognathia) Treacher Collins (V染色体上的treacle gene突变， mandibular hypoplasia),Stallmer M, et al. J Cli Anesthesia, 2008, 20:447-451. Yeung A H, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,135(1):73-79. Dixon J, et al. Orthod Craniofacial R

33、es, 2007,10:88-95. Mirghassemi A, et al. Anesthesia, 2011,21:663-67.,.,插 管 方 式,Sedated Intubation Intubation under GA Fiberoptic Scope (2.5, 2.8, 3.0mm) LMA,Holm-Knadsen R, et al. Pediatric Anesthesia, 2005,15:839-45. Wrightson F, et al. Pediatric Anesthesia, 2009,19:659-666.,.,超声引导下小儿区域麻醉（1）,硬膜外阻滞

34、（小儿椎体软骨化，部分患儿可以直视硬膜外进针状况） 不能代替“阻力消失”试验 硬膜外垂直进针时，观察针超声影像较困难 实时观察导管置入状况及药物扩散,Chawathe MS, et al. Pediatr Anesth, 2003,13(8):681-684. Willschke H, et al. Reg Anesth Pain Med, 2007,32(1):34-40.,.,骶管阻滞 选择矢状窗或横断面窗 （骶尾韧带、硬膜囊、马尾、骶孔、骶角） 直视硬膜外进针状况 根据超声影像调整进针角度 实时观察置管（腰或胸段）及局麻药扩散情况,超声引导下小儿区域麻醉（2）,Roberts SA, e

35、t al. Pediatr Anaesth, 2005,15(11):948-952.,.,髂腹下/髂腹股沟神经阻滞 超声探头沿髂前上棘（ASIS）水平指向脐 观察腹外、内斜肌和腹横肌 腹内斜肌、腹横肌之间低回声结构（平均皮下8mm，ASIS内侧7mm） 0.1ml/kg局麻药,Willschke H, et al. Br J Anesth, 2005,95(2):226-230. Jagannathan N, et al. Paediatr Anaesth, 2009,19(9):892-898.,超声引导下小儿区域麻醉(3),.,1. 吸入性全身麻醉药致发育神经元毒性的受体-细胞内钙稳态阶

36、段特异性机制及干预研究（30772086, 20082010） 2. 吸入麻醉药致发育期神经元毒性的线粒体动力学机制及干预研究（81271233, 20132016） 罗爱林,.,1 MAC异氟烷（1MAC=1.46 vol%）增强发育期SD大鼠海马神经元的钙振荡，这一增强作用可被bicuculline逆转，单独使用L-钙通道阻滞剂尼卡地平可以使钙振荡减弱,Qiang X, Ailin L,et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2009, 53(6):765773.,异氟烷对发育期SD大鼠海马神经元钙振荡影响,.,图A表示电压依赖性钙通道刺激及电流图 图B表示异氟烷呈

37、剂量依赖增强VDCC 注：与C组比较，*表示P0.05,异氟烷对VDCC增强作用,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,图A表示IV曲线记录程序及电流轨迹 图B表示异氟烷下移IV曲线,异氟烷下移VDCC的IV曲线,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,注：与C组比较，*表示P0.05,Ryanodine R在异氟烷增强GABA的作用,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,1

38、13(5):1152-1160.,.,图A表示咖啡因引起细胞内钙离子幅度的变化 图B表示异氟烷对咖啡因引起的钙离子幅度没有影响,异氟烷没有直接易化Ryanodine受体,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,图A表示细胞外钙离子阻断异氟烷增强GABA升高的钙浓度 图B表示细胞外钙离子和尼卡地平对异氟烷增强GABA升高钙浓度的影响,细胞外钙在异氟烷增强GABA的作用,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,L-VDCC和GA

39、BAAR在异氟烷增强VDCC中的作用,图A表示Nic降低异氟烷增强VDCC 电流 图B表示Bic降低异氟烷增强VDCC电流 图C表示Nic和Bic对异氟烷增强VDCC的影响,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,异氟烷对NMDAR的易化作用,图A表示异氟烷增强NMDA受体电流 图B表示异氟烷呈剂量依赖性增加NMDA电流 ，与C组比较，*表示P0.05,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,Bic和MK801降低异氟烷增强

40、NMDA电流,图A：Bic降低异氟烷增强NMDA电流 图B：MK801阻断异氟烷增强NMDA电流 图C：Bic和MK801对异氟烷增强NMDAR影响,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,注：与C组比较，*表示P0.05,异氟烷呈剂量依赖性增加Caspase-3表达,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,C,异氟烷增加Cytochrome C表达,与C组比较，*表示P0.05,Zhao YL, Luo AL, et al

41、. Anesth Analg, 2011,113(5):1152-1160.,.,异氟烷对发育期海马神经元凋亡的影响,MTT法检测0.251.0 MAC异氟烷干预28h后的细胞存活率，1MAC异氟烷干预发育期海马神经元8h可使细胞存活率明显下降,Qiang X, Ailin L,et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2009, 53(6):765773.,.,GABAAR、L-VDCC及Ryanodine R在异氟烷致细胞凋亡作用,与C组比较，*表示P0.05,Zhao YL, Luo AL, et al. Anesth Analg, 2011,113(5):1152

42、-1160.,.,异氟烷对发育期海马神经元轴突生长的影响（1）,0.25、0.5 MAC isoflurane干预6h对轴突生长无明显影响，而0.751MAC isoflurane干预6小时则可使42h后所测的轴突总长度减少,*,*,Qiang X, Ailin L, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2009, 53(6):765773.,.,*,*,*,*,*,*,*,0.51MAC isoflurane干预6h可明显减少发育期海马神经元轴突的分支数,Qiang X, Ailin L,et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2009,

43、53(6):765773.,异氟烷对发育期海马神经元轴突生长的影响（2）,.,麻醉药神经毒性可能机制（1）,兴奋 抑制失平衡 GABAA受体介导兴奋性毒性 NMDA受体介导兴奋性毒性 细胞周期异常,Olney JW, et al. Anesthesiology, 2004, 101:273-5. Ben-Ariy, et al. Trends Neurosci, 2010, 33:485-92.,.,麻醉药神经毒性可能机制（2）,营养因子信号通路缺失 pro BDNF-p75NTR信号通路异常 胶质细胞发育受损 突触可塑性调控异常 神经再生受阻,Zou X, et al. Toxicol Sc

44、i, 2009, 108:149-58. Lemkuil BP, et al. Anesthesiology, 2011, 114:49-57.,.,1945年有研究者发现，小儿34岁之前接受麻醉或手术，则其认知能力受损，行为异常(levy, et al. Am J Dis Child, 1945, 69:7-15. Eckenhoff JE, et al. AMA Am J Dis Child, 1953, 86(5):587-91.) Bartels选择110对单卵双胞胎小儿研究发现，在3岁以内接受麻醉小儿生长至12岁时国家教育水平测试成绩同未接受麻醉小儿组一致（没有包括小于6个月接受麻醉

45、者，也未评估麻醉时间对结果影响）(Bartels M, et al. Twin Res Hum Genet, 2009, 12(3):246-53.),临 床 研 究 （1）,.,1986年Hollenbeck报导，孕妇接受麻醉后其后代生长至4岁时认知功能下降，其它类似报导包括小儿易患孤独症、脑积水甚至智力下降等，值得进一步研究,临 床 研 究 （2）,Hollenbeck AR, et al. Child Psychiatry Hum Dev, 1986, 17(1):66-70. Hattori R, et al. Lancet, 1991, 337(8753):1357-8.,.,Wil

46、der研究了4岁前接受全麻593例小儿，并与未接受全麻5000例小儿（美国明尼苏达州）对比 结果发现，接受过1种麻醉药的小儿学习能力（IQ、读、写及数学成绩）与对照组差异无统计学意义，但接受过2种以上麻醉药小儿学习能力下降（Hazard ratio 1.62.6）,Wilder RT, et al. Anesthesiology, 2009, 110:796-804,临 床 研 究 （3）,.,Dimaggio等研究（383例全麻下疝修补术vs 5050正常小儿）发现，全麻后小儿行为及发育异常风险增高（Hazard ratio 2.3），特别是3岁前接受麻醉者,Di Maggio C, et

47、al. Neurosurg Anesthesiol, 2009, 21:286-91,临 床 研 究 （4）,.,Sprung等比较性研究了497例孕妇分别在区域麻醉或全麻下剖宫产或自然分娩，结果发现，全麻剖宫产小儿学习能力与自然分娩小儿差异无显著性，而区域麻醉下剖宫产小儿学习障碍风险小于阴道自然分娩者（hazard ratio 0.64）,Sprung J, et al. Anesthesiology, 2009, 111: 302-10,临 床 研 究（5）,.,Ehrenreich H, et al. Molecular Medicine, 2002, 8(8):495-505.,研究发

48、现，病人静脉注射重组EPO（每天一次，持续3天）中枢神经系统内EPO升高60100倍，与脑损伤有关的胶质细胞标志物S100水平下降减小了脑梗死面积，改善了病人愈后,临 床 研 究 （6）,.,Neubauer AP, et al. Ann Neurol, 2010, 67(5):657-66.Ehrenreich H, et al. Molecular Medicine, 2002, 8(8):495-505.,该结果尚需多中心，大样本前瞻性研究予以证实（若确认，术前、术中，甚至脑室内使用） EPO能增加Hct，加重缺血损伤,临 床 研 究 （7）,.,未 来 研 究 计 划,GAS计划，至2016年底完成660例小儿在2660周龄在七氟烷或椎管内布比卡因阻滞下行腹股沟疝修补术后在学龄前时智力（IQ）变化(Childrens Hospital Boston, NCT00756600) PANDA计划：“Infant Anesthesia Exposure and Neuro outcome Study”2016年完成1000例小儿