第三节心瓣膜病.ppt

1、第六节 心瓣膜病,定义：心瓣膜病（valvular vitium of the heart）是指心瓣膜因先天性发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍，是最常见的慢性心脏病之一。 心瓣膜病大多数为风湿性心内膜炎、细菌性心内膜炎的结局。,瓣膜闭锁不全：是指心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使一部分血流返流。 瓣膜口狭窄：指瓣膜开放时不能完全张开，瓣膜口因而缩小，导致血流通过障碍。瓣膜口狭窄或关闭不全可以单独存在，亦可合并发生。,心瓣膜病,心瓣膜病,瓣 膜 病,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣关闭不全,主 动 脉 瓣 狭 窄,主动脉

2、瓣关闭不全,联 合 瓣 膜 病,一、二尖瓣狭窄 大多数由风湿性心内膜炎所致，少数由细菌性心内膜炎引起，偶为先天性。 由于瓣膜病变程度的不同，瓣膜口狭窄程度也不相同。 正常人二尖瓣口开大时，其面积为5cm2，可通过两个手指。,心瓣膜病 二尖瓣狭窄,病变特点：依据瓣膜病变的程度和特点将瓣膜病分为两种类型： 1隔膜型：瓣叶间粘连，瓣膜轻中度增厚，以后外侧的小瓣病变严重，但前内侧的主瓣尚可轻度活动。此型狭窄手术效果较好。 2漏斗型：主瓣也发生严重的增厚，失去活动性，瓣叶间严重粘连，瓣膜口缩小呈鱼口状，严重者仅能通过医用探针。腱索、乳头肌也明显粘连、缩短，常合并闭锁不全。,心瓣膜病 二尖瓣狭窄,二尖瓣狭

3、窄漏斗型,二尖瓣增厚，瓣叶间粘连，腱索增粗、短缩，肉柱增粗。使原有的瓣膜口狭窄（呈漏斗状伴关闭不全。,血液动力学和心脏的变化： 1) 左心房代偿性肥大及扩张: 早期，由于瓣膜口的狭窄，在左心室舒张期，左心房血液流入左心室受阻，因此在左心室舒张末期仍有部分血液残留在左心房内,这些残留血液加上来自肺静脉的血量使左心房的血量较正常为多, 此时左心房需加大收缩力,才能将血液从狭窄的瓣膜口排入左心室, 从而导致导致左心房代偿性肥大和扩张。 临床：听诊时心尖区舒张期隆隆样杂音。,心瓣膜病 二尖瓣狭窄,左心房淤血，肺淤血：当左心房进入失代偿期时（左心衰），左心房的血液不能充分排入左心室，左心房血液淤积，同时

4、肺静脉血液回流受阻，引起肺瘀血、肺水肿或肺的漏出性出血。 临床：出现呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳出带血泡沫样痰（后续）。,二尖瓣狭窄 血液动力学变化,二尖瓣狭窄造成的肺充血及肺水肿：肺泡隔增宽，毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满水肿液漏出的红细胞及“心力衰竭细胞”。,肺充血及肺水肿,二尖瓣狭窄 血液动力 学变化,3) 肺动脉高压和右心肥厚扩张：由于肺淤血和肺水肿，通过神经反射，使肺内小动脉痉挛、收缩，肺动脉血压升高。反复发作后，肺小动脉发生内膜的增生和中膜的肥厚，管腔狭小，肺动脉压进一步升高并持续存在。长期肺动脉高压，导致右心室代偿性肥大，继而失代偿，右心室扩张，三尖瓣因而相对关闭不全。最终导致右心房

5、瘀血及体循环静脉瘀血。 临床：出现颈静脉努张，肝、脾瘀血肿大，下肢水肿及浆膜腔积液等右心衰竭的表现。,二尖瓣狭窄血液动力学变化,肝淤血,二尖瓣狭窄血液动力学变化,脾淤血,* 一般来讲，二尖瓣狭窄时，左心室内流入血量减少，心室腔无明显变化。当狭窄非常严重时，左心室可出现轻度缩小。 临床X线检查心脏呈梨形，称 “ 梨形心”。,二尖瓣狭窄 血液动力学变化,二尖瓣狭窄时左心房代偿性肥厚和扩张，左心室变化不明显，心脏呈梨形。,二尖瓣狭窄血液动力学变化,瓣 膜 病,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣关闭不全,主 动 脉 瓣 狭 窄,主动脉瓣关闭不全,联 合 瓣 膜 病,心瓣膜病,二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全

6、也常是风湿性心内膜炎的后果。其次是急性和亚急性细菌性心内膜炎引起。 病变特点：二尖瓣呈不同程度的增厚、变硬、弹性减弱或消失。瓣膜卷曲、缩短，腱索增粗短缩。,心瓣膜病 二尖瓣关闭不全,血液动力学和心脏的变化： 1) 左心房代偿性肥大、扩张：二尖瓣关闭不全时，在心室的收缩期，左心室部分血液通过未关闭全的瓣膜口返流入左心房。此时左 心房既接收肺静脉的血液又要接收左心室返流的血液，容量大增，压力升高，左心房因而代偿性扩张肥大。临床：出现心尖区收缩期吹风样杂音。 2) 左心室代偿性肥大：在左心室舒张期，大量的血液涌入左心室，左心室容积性（后）负荷增加，引起左心室代偿性肥大。(后续),心瓣膜病 二尖瓣关闭

7、不全,二尖瓣关闭不全时因左心房和左心室均代偿性扩张肥厚, 临床X线检查呈“球形心”。,二尖瓣关闭不全,3) 左心房、室失代偿：久之，左心房、室均可发生失代偿（左心衰竭），从而依次出现肺瘀血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大进而失代偿，最终出现右心衰竭和全身静脉瘀血。 二尖瓣瓣膜病的后期，瓣膜口狭窄和关闭不全常合并发生。,二尖瓣关闭不全血液动力学和心脏变化,心瓣膜病,瓣 膜 病,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣关闭不全,主 动 脉 瓣 狭 窄,主动脉瓣关闭不全,联 合 瓣 膜 病,三、主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄多由风湿性心瓣膜炎引起，常伴有二尖瓣的变形。单独的主动脉瓣狭窄多为主动脉粥样硬化的结果。 血液动

8、力学和心脏的变化： 1主动脉瓣口轻度狭窄时，左心室稍加强收缩，即能克服阻力，保持正常的搏出量；若显著狭窄时，左心室须加大收缩力，方能维持血液循环。 2长此以往，可导致左心室明显肥厚。在其代偿期间，左心室呈向心性肥厚，心室不扩张。一旦进入失代偿期，左心室乃逐渐扩张。,心瓣膜病主动脉瓣狭窄,临床：因主动脉瓣的狭窄，在主动脉区可听见收缩期杂音，同时心搏出量减少，收缩压减低，脉压差变小。可有冠状动脉供血不足的症状，如心肌缺血或心绞痛等。,心瓣膜病主动脉瓣狭窄,瓣 膜 病,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣关闭不全,主 动 脉 瓣 狭 窄,主动脉瓣关闭不全,联 合 瓣 膜 病,心瓣膜病,四、主动脉瓣关闭不全 主

9、动脉瓣关闭不全多伴有狭窄，并常合并二尖瓣的病变。 多是风湿病或亚急性细菌性心内膜炎的后果。 此外，单纯性主动脉关闭不全多是梅毒性主动脉炎累及主 动脉瓣所致。随着性病特别是梅毒发病率的升高，单纯性主动脉瓣关闭不全在临床上也可见到。,心瓣膜病主动脉瓣关闭不全,血液动力学和心脏的变化： 1 主动脉瓣关闭不全时，在心脏的舒张期，左心室同时要接受来自左心房和主动脉返流的血液，因此，在收缩期左心室需要搏出较正常为多的血量，久之左心室扩张、肥厚。 X线上可呈“ 靴形心”。,心瓣膜病主动脉瓣关闭不全,2当左心室 代偿失调后，就会发生左心衰竭，最终亦可致右心衰竭。如主动脉返流量较大，舒张压明显下降，可致冠 状动

10、脉供 血不足，发生心绞痛等。 3因收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大，出现所谓的水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动等症状。,心瓣膜病主动脉瓣关闭不全,注： 1) 水冲脉：脉搏跳动似水的冲浪，迅速上升又突然下降，洪大而有力。这是由于心收缩时，周围动脉急速充盈，但舒张时，部分血流从主动脉返流入左室，使血管内的血压又急剧下降造成。 2) 主动脉枪击音: 在主动部位可闻及较响亮的血流冲击声。,心瓣膜病主动脉瓣关闭不全,3）毛细血管搏动：为指压甲床或唇粘膜时，出现红白交替的微血管搏动现象。见于严重的主动脉关闭不全时。这是由于在收缩早期，动脉压急剧上升，脉搏波可以传到微血管，使毛细血管的血流增加引起组织充血，故呈红色。但在收缩晚期与舒张期时，动脉压迅速下降，使毛细血管血流明显减少，引起组织缺血而呈苍白。,心瓣膜病主动脉瓣关闭不全,心瓣膜病,瓣 膜 病,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣关