20120214流行性脑脊髓膜炎.ppt

1、流行性脑脊髓膜炎,概述 流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis 简称流脑） 是由奈瑟脑膜炎球菌（Neisseria meningitidis）经呼吸道传播而引起的化脓性脑膜炎,本病好发于冬春季， 儿童与青少年多见 主要临床特征： 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐 皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征 严重者有败血症休克和脑实质损害 脑脊液呈化脓性改变,一、病原学-脑膜炎球菌,形态学特征： 属奈瑟菌属，革兰染色阴性 菌体呈肾形或豆形 凹面相对成双排列或4个相连,仅存于人体 可从带菌者鼻咽部及 病人皮肤瘀点、血液、脑脊液 中检出 该菌多在中性粒细胞内 在体外能产生自溶

2、酶,培养特性： 专性需氧，常用巧克力色血琼脂平板培养 抵抗力： 在外界抵抗力很弱 致病性： 细菌裂解释放的内毒素是主要致病因素 。,血清群： 有A、B、C、D、E、X、Y、Z、 W135、H、I、 K、L等13个群 A、B、C群最常见（90%以上） 近30多年来我国流行一直以A群为 主，2006年以来，一些地区发现C群 菌感染病例。,二、流行病学,（一）传染源 带菌者和病人 病人潜伏期末和发病期均有传染性 传染期10d 带菌者意义更大 （二）传播途径 主要经呼吸道传播,（三）易感人群 ： 普遍易感，少年儿童发病率高 感染后对本群病菌产生持久免疫力,（四）流行特征,地区性： 全国各地均有本病发生

3、 大城市散发为主 中小城市及城镇发病率高 偏僻山区农村可引起局部暴发流行 季节性： 多在冬春两季，24月份为高峰 周期性： 每35年小流行，810年大流行,三、发病机制与病理解剖,病原菌,鼻咽部,带菌者,血液,菌血症,瘀点,毒血症状,败血症,脑膜炎,内毒素,血管内皮损伤,小血管痉挛,DIC,微循环障碍,脑水肿,头痛 呕吐 抽搐 意识障碍 脑疝-呼衰,发病机制示意图,感染性休克,（二）病理解剖,败血症期： 主要病变是血管内皮损害 皮肤黏膜局灶性出血 肺、心、胃肠道及肾上腺皮质等脏器可有广泛出血,脑膜炎期： 主要病变在软脑膜和蛛网膜 可见脑膜血管充血、炎症水肿 纤维蛋白、NE及血浆外渗 颅底部炎症

4、、粘连可出现颅神经损害,蛛网膜血管高度扩张充血， 蛛网膜下腔充满大量炎性渗出物,病变主要在脑实质脑组织 充血、出血、水肿 严重者发生 脑疝 慢性病人可发生脑积水,暴发性脑膜炎,四、临床表现,潜伏期： 110d，一般为12d 临床分型： 按病情轻重分为不同临床类型 轻型 普通型 暴发型,（一） 普通型：,是最常见类型 占症状明显病例的90%以上 临床经过有前驱期、败血症期、 脑膜炎期及恢复期四个阶段,前驱期（上呼吸道感染期） 部分病人有低热、咽痛、咳嗽等症状 持续12d,败血症期 毒血症症状 皮肤黏膜瘀点,下肢皮肤出血点,脑膜炎期： 毒血症状：寒战、高热 中枢神经系统表现: - 头痛、呕吐、烦燥

5、 神志淡漠或嗜睡 脑膜刺激征阳性,颈项强直,克氏征（+）,布氏征（+）,恢复期 症状好转，体征消失 约10%病人可出现口唇疱疹,恢复期口唇疱疹,（二） 暴发型：,以儿童多见 起病急骤，病势凶险，病死率高 抢救不及时可在24h内死亡 临床分为三型 休克型 脑膜脑炎型 混合型,起病急骤 发展快 24h内迅速出现循环衰竭 瘀点迅速扩展融合成大片状 易发生DIC 脑膜刺激征不明显 脑脊液仅细胞数轻度增多,1休克型,双下肢出血斑块,起病急，高热、皮肤瘀点 主要特征是脑实质损害和颅内高压 意识障碍 惊厥频繁 锥体束征阳性 瞳孔异常,2脑膜脑炎型,以上两型先后或同时出现 病情更凶险，病死率极高,3混合型,（

6、三）轻型,临床表现不典型 上呼吸道感染症状 皮肤黏膜可见少许出血点 无脑膜刺激征或不明显 脑脊液基本正常 咽拭子可培养出病原菌,（四）慢性型,少见，多为成人 病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性,五 、 并发症与后遗症,并发症： 继发感染及病灶迁徒 后遗症： 因脑及周围组织粘连引起,六、实验室检查,血象： 白细胞总数达20109/L以上 中性粒细胞显著升高 脑脊液： 压力显著升高 混浊、呈化脓性改变 有核细胞数高，蛋白含量增高 糖和氯化物减少 病程早期或休克型脑脊液改 变可不典型,细菌学检查 直接涂片： 皮肤淤点、脑脊液可找到病原体 细菌培养： 取皮肤瘀点组织

7、液、血、脑脊液、 鼻咽拭子等标本培养,免疫学检查 特异性抗原的检测 特异性抗体的检测 PCR法检测脑膜炎球菌DNA,七、诊断和鉴别诊断,（一）诊断,流行季节，当地有本病发生 及流行 突起高热、头痛、呕吐等症状 皮肤黏膜有瘀点，瘀斑 有脑膜刺激征 末梢血白细胞和中性粒细胞显著升高 脑脊液呈化脓性改变 确诊有赖于病原菌的检查,疑似病例,有流行病学史：季节、接触史、疫苗接种史； 临床表现：符合化脑 CNF：符合化脑,临床诊断病例,疑似病例诊断标准+皮肤黏膜瘀点、瘀斑； 感染性休克+皮肤黏膜瘀点、瘀斑；,确诊病例,临床诊断病例标准+细菌学OR免疫学证据,中枢神经系统感染的诊断思路,感染？ 中枢神经系统

8、疾患？ 脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、 结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别） 如何确定？,（二）鉴别诊断,需与下列疾病进行鉴别： 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 中毒型细菌性痢疾,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,疾病 流行 临床 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体 流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎 双球菌 其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化 化脑 脓细菌 结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状 乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 害

9、为主 或微混 IgM(+),八、预后,普通型：早期诊断，合理治疗，预 后良好 暴发型：尤其是脑膜脑炎型与混 合型预后差，病死率高 2岁以下幼儿及高龄患者预后亦差,九、治疗,（一）普通型流脑的治疗,一般治疗 隔离 支持治疗 对症治疗 预防并发症 病原治疗 原则是尽早、足量应用敏感且易于通过血脑屏障的抗菌药物,表 抗菌药物渗入脑脊液程度的分类,流脑常选用的抗菌素,青霉素 - 高效、低毒、价廉 - 无明显耐药 - 是最常用的抗生素 头孢菌素 - 常用头孢噻肟（cefotaxime） - 疗效与青霉素相近,3.氯霉素 - 抗菌活性高 - 但对骨髓造血功能有抑制作用 - 一般不首选 4. 磺胺嘧啶（SD） 或复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP） - 对A群菌仍敏感 - 脑脊液中浓度高,（二）暴发型治疗,败血症休克型 病原治疗 尽早应用敏感抗生素 抗休克治疗 按感染性休克处理 补充血容量 纠正酸中毒,3.血管活性药的应用 - 山莨菪碱（654-2） - 异丙肾上腺素 - 酚妥拉明 4. 肾上腺皮质激素 - 尽早用氢化可的松 5. 抗DIC治疗 - 高度怀疑者应用肝素,脑膜脑炎型 病原治疗 脱水治疗 20%甘露醇 降低脑压 肾上腺皮质激素 地塞米松 - 减少脑膜炎症渗出 - 减轻脑水肿、降低颅内压,对症