第24章 烧伤病人的

1、第二十四章 烧伤病人的麻醉,上海交通大学附属第一人民医院李金宝,重点难点,烧伤病人的早期救治 烧伤病人的麻醉,第一节 烧伤病人的早期救治,目 录,一、现场急救 二、初步诊察 三、液体治疗及监测 四、其他处理 五、后续处置和转运,去除燃烧物，用清水（15左右）冲洗至少2030 min。此方法已被证明可以有效限制烧伤的最终深度和面积,一、现场急救,二、初步诊察,气道和颈椎 导致气道损伤的最初原因往往是昏迷而非烧伤本身 导致昏迷的原因包括创伤、药物、酒精、一氧化碳或烟雾吸入。创伤发生时颈椎即应制动，必要时应使用简单手法或辅助装置保持气道通畅。此后可给面罩高流量氧气,二、初步诊察,人工气道和控制呼吸

2、创伤、烟雾吸入或环胸壁烧伤者可能需要呼吸支持 吸入一氧化碳所造成的碳氧血红蛋白（COHb）水平增高会给已经严重缺氧的病人提供错误的脉搏氧饱和度（SpO2）值 应格外注意气管位置，排除创伤以及爆震伤造成的张力性气胸,二、初步诊察,人工气道和控制呼吸 吸入性损伤是病人死亡的最常见原因。一旦发现气道受累，应立即实施清醒气管插管术。条件允许时可以使用纤支镜插管，同时也可评估吸入烧伤的严重程度 如果怀疑有吸入性损伤而暂无气道受累表现，则可在快诱导下完成气管插管。尽量选择管径较大的气管导管，以便分泌物吸引和纤维支气管镜检查 烧伤发生后的最初数小时内可以使用琥珀胆碱，但随后即应禁忌使用，以避免急性高钾血症造

3、成心律失常和心搏骤停,二、初步诊察,控制出血和循环管理 迅速对循环状况作出判断。若出现心动过速和低血压等低血容量休克表现，应该寻找其他可能并存的创伤 迅速建立大静脉输液通路，抽血送检了解Hb和COHb水平 6岁以下的小儿伤者若静脉难以显露，还可进行骨髓内输注 若生命体征稳定，补液应尽量减慢，直到烧伤面积计算完成 某一孤立肢体发生环周的全厚皮层烧伤且存在不良灌注时，需紧急实施焦痂切除术,二、初步诊察,判断意识水平 在急救治疗开始时即应对伤者的意识状态作出判断，包括对言语指令的应答和对疼痛刺激的反应，并应检查瞳孔对光反射 对于无意识的伤者，应迅速判明循环状况并给予相应处理,二、初步诊察,烧伤面积和

4、烧伤深度估计 中国九分法：将全身体表面积划分为若干9%的等分。成人头颈部占体表面积的9%，双上肢各占9%，躯干前后（各占13%）及会阴部（占1%）占39%，臀部及双下肢占59%1%（46%）,二、初步诊察,烧伤面积和烧伤深度估计 小儿的特点是头大下肢小，可按下列简易公式计算 头颈部面积%=9%（12年龄）% 双下肢面积%=46%（12年龄）% 手掌法判断烧伤面积：无论成人或儿童，其五指并拢后的手掌面积大约等于体表面积的1% 三度四分法判断烧伤深度：、（浅度和深度）、度,二、初步诊察,烧伤严重程度分类 轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤 中度烧伤：总面积在10%29%之间或度烧伤面积在10%以下

5、 重度烧伤：总面积在30%49%，或度烧伤面积在10%19%之间；或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；复合伤；中、重度吸入性损伤 特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上,三、液体治疗及监测,国内通用的成人烧伤补液公式：伤后第1个24h补液总量烧伤面积（%）体重（kg）1.5ml2000ml 公式中烧伤面积指、度面积之和 1.5ml为胶体溶液和晶体溶液之和，两者的比例按0.5:1，重者按1：1；2000ml为基础水分摄入量 如果是儿童病人，公式中的1.5ml改为2ml，基础水分摄入量则根据儿童年龄和体重计算,三、液体治疗及监测,国外著名的烧伤补液公式

6、为Parkland公式：伤后第1个24h补液总量=烧伤面积（%）体重（kg）4ml，输液种类全部为乳酸林格液。相对而言此法补液量较大，需要注意发生肺水肿的可能,三、液体治疗及监测,伤后的前8h输入计算液体总量的1/2，后2个8h各输入总量的1/4。补液期间应及时根据血压、尿量和中心静脉压等临床监测进行调整 常规监测尿量，成人不应低于0.5ml/(kgh)，儿童则应达到1ml/(kgh)以上,三、液体治疗及监测,在复苏治疗初期，不主张行有创监测。一方面因为液体丢失量可以预计，另一方面创伤性操作有可能导致深部感染 对于需要液体复苏的严重烧伤病人，即使快速补液，CVP仍然很难超过3cmH2O,四、其

7、他处理,有其他创伤的患者，应行颈椎、胸部以及骨盆等部位的X线检查。大面积烧伤病人常规放置胃管，可发现应激性溃疡和营养支持 如果已确认为单纯烧伤，且无创伤性休克发生，则应静脉给予阿片类镇痛药镇痛 镇痛药物必须从小剂量开始，逐渐加量，防止严重呼吸抑制。对烧伤病人不主张皮下或肌肉注射药物,五、后续处置和转运,完成上述基本诊察和处置后，应根据病人的伤情和生命体征稳定情况确定下一步治疗方案 判断创面的确切深度，并确定是否需要急诊行焦痂切除术 所有伤者均应预防性注射破伤风疫苗 烧伤创面应予无菌或清洁被单覆盖，避免因创面及受损神经末梢暴露于空气中而加重疼痛，并降低创面水分蒸发,五、后续处置和转运,对于儿童伤

8、者，应在救治初期即开始有效的保温措施 在上述处理的基础上，应根据主客观情况决定病人留院或就近联系有救护能力的专科治疗中心，以使伤者得到最及时和有效的治疗,第二节 烧伤病人的麻醉,目录,一、与麻醉有关的病理和生理改变 二、术前评估和准备 三、麻醉药物选择 四、麻醉管理 五、术中监测 六、烧伤手术常用麻醉方法,一、与麻醉有关的病理和生理改变,气道 若热烧伤累及上呼吸道，可能会发生软组织进行性肿胀而逐渐出现气道梗阻，并可因为结痂和挛缩而加重 下呼吸道很少发生烧伤，但一旦损伤下呼吸道，则可导致炎症、黏膜糜烂、气道激惹和全身炎性反应综合征（SIRS）。并可在较短时间导致肺内渗出、支气管痉挛和急性呼吸窘迫

9、综合征（ARDS） 气道损伤和低氧血症的严重程度还与吸入烟雾的成分有关。某些剧毒的化学品除了损伤气道还可作用于细胞呼吸链，加重低氧血症,一、与麻醉有关的病理和生理改变,循环 烧伤可直接破坏血管的完整性并增加渗出，另外全身炎症反应可导致更广泛的渗出和水肿 有许多介质参与热损伤后的血管反应，包括组胺、前列腺素等 吸入性损伤、低蛋白血症及脓毒症均会加重血管渗出 若出现脓毒症，病人心血管系统将出现“高排低阻”的表现 肾脏灌注和功能也可因为循环波动以及全身炎症反应的影响而受到不同程度损害,一、与麻醉有关的病理和生理改变,肌肉 任何烧伤都会损害肌肉，肌红蛋白的释放可损害肾功能 与麻醉管理最为相关的是乙酰胆

10、碱受体表达增加，导致神经肌接头功能发生改变，这对烧伤病人肌松药的选择和使用有着重要意义 烧伤后心肌抑制的机制尚不清楚 氧自由基对烧伤后心肌抑制可能有一定作用 电烧伤可能直接损害心肌,一、与麻醉有关的病理和生理改变,药理学 大量体液转移、房室容积改变和应激导致机体代谢率增加，可影响许多药物的药代动力学特性 渗出导致的低蛋白血症，使酸性药物和抗惊厥药物的游离增加 烧伤病人血浆纤维蛋白原和1-酸性糖蛋白含量增加，使局麻药和肌松药的游离部分相应减少 烧伤可引起某些受体数量发生不同程度的改变，使病人对许多麻醉药物的反应性与普通病人有显著差别,二、术前评估和准备,术前评估的特殊要求 烧伤面积、深度及严重程

11、度 烧伤部位 烧伤病程 体液渗出期、感染期和康复期 是否有并存疾病 冠心病、高血压、糖尿病、哮喘等 循环功能评估（休克） 呼吸功能评估（吸入性损伤和困难气道评估） 其他脏器功能评估（多脏器功能障碍）,术前准备 早期及时液体复苏，并纠正电解质及酸碱平衡紊乱 烧伤病人存在高代谢状态，可管饲补充能量 注意碱化尿液保护肾功能 对大面积烧伤病人给予必要的镇静抗焦虑 术前应建立大口径的输液通路以应对大量血液丢失 需要准备具有多功能通气模式的呼吸机 保证转运期间安全 将手术室温调到2628，保护病人体温,二、术前评估和准备,三、麻醉药物选择,麻醉诱导与维持 丙泊酚或依托咪酯联合阿片类药物是目前临床常用方案

12、镇痛 阿片类仍是目前疼痛管理的主要手段，强调静脉滴定给药 镇痛剂量应因人而异，另外使用非甾体类抗炎药应格外谨慎 肌松药 应用琥珀胆碱应注意高血钾 烧伤病人对非去极化肌肉松弛药有抵抗现象，米库氯铵除外 局部麻醉药（体表应用）,四、麻醉管理,建立有效输液通道 呼吸管理 应高度警惕气道问题，并做好困难气道处理的所有准备 气道烧伤或大面积烧伤的病人需要人工通气支持,四、麻醉管理,循环管理 烧伤患者可发生低血容量性休克和感染性休克等 应采用有效循环功能监测并在必要时使用心血管活性药物 注意术中容量的出入量管理，保证血流动力学和尿量稳定 应严密监测体温的变化和管理 病人体位（体位变动应注意相关导管的保护）,五、术中监测,常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度(SpO2) 其他如体温、PETCO2、尿量、CVP、血气、肌松及电解质等 肺动脉漂浮导管监测心排血量、肺动脉压、肺动脉楔压等血流动力学指标 气道阻力、肺顺应性、压力-容量环等呼吸力学监测,六、烧伤手术常用麻醉方法,氯胺酮静脉麻醉（不良反应较多，现已少用） 丙泊酚静脉麻醉 静-吸复合麻醉 静脉全麻诱导、气管插管