CRRT规范化治疗方案执行

1、ICU CRRT规范化治疗方案执行,CRRT临床的关注,加强对开展CRRT单位的质量控制,狠抓三个环节 置换液的质量 病历档案的管理 控制经血源等途径传染疾病,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进,ICU中血液净化应用指南,推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。D级 推荐意见9 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级 推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级 推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。C级 推荐意

2、见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级 推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。C级 创伤病人早期应用CVVH有临床意义 心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 中毒 无推荐意见,肾脏疾病,重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。,慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,血液净化标准操作规程（2010 版）,非肾脏疾病,非肾脏疾病包括多器

3、官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,血液净化标准操作规程（2010 版）,禁忌症,CRRT无绝对禁忌证， 但存在以下情况时应慎用： 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血,血液净化标准操作规程（2010 版）,何时开始CRRT？,目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。 Getting等报道：早期开始（BUN 42.6mg/dl

4、）比晚期（BUN 94.5mg/dl）生存率高（39%-20%）,Intensive Care Med 1999;25:805-813.,治 疗 时 机 的 选 择,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。,血液净化标准操作规程（2010 版）,治 疗 时 机 的 选 择,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。,当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经

5、药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,血液净化标准操作规程（2010 版）,应用CRRT模式选择,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于ARF伴高分解代谢者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。,血液净化标准操作规程（2010 版）,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200 透

6、析液流量（ml/min） 1020 1020 清除率（L/24h） 1236 1436 2040 超滤率（ml/min） 25 825 24 812 中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置换液 无 需要 无 需要 溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散 有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分 子物质 物质 子物质,CRRT常用治疗模式比较,何剂量,治疗剂量? 30ml/kg? 60ml/Kg?,CRRT治疗剂量,CRRT治疗剂量的最佳实践范围,何抗凝,抗凝方法? 无肝素? 低分子?、普通 枸橼酸？等,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方

7、案,1,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方 案,2,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方 案,3,血液净化标准操作规程（2010 版）,抗 凝 方 案,4,何置换液,置换液配方? 成品？ 碳酸氢盐？ 乳酸盐？ 电解质配比？葡萄糖？,糖：浓度通常为100200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。,血液净化标准操作规程（2010 版）,置 换 液,温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。,细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液,

8、血液净化标准操作规程（2010 版）,带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。,临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。,血管通路,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进,CRRT前规范告知制度,可能 并发症,治疗目的,预防 措施,方式选择,风险,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进

9、,建立规范诊疗流程,CRRT规范化治疗,CRBSI的预防,1,出入量管理,2,凝血功能监测,3,电解质酸碱平衡的监测,4,及时处理各种报警故障,5,CRBSI的预防,导管感染的四个途径,CRBSI的预防,中心静脉导管置管: 经过培训的人员 严格的手卫生,无菌操作 最大范围的无菌单 皮肤消毒 新技术下操作(超声),CRBSI的预防,置换液配置 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 使用成品液 现配现用 配置好的置换液的存放,CRBSI的预防,管路的安装与连接 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 管路连接紧密 预冲管路的密闭 与导管连接的紧密 连接时的大无菌范围,CRBSI的预防,C

10、RRT过程的管理 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 保证CRRT过程的管路 做好导管穿刺部位护理 定期感染知识进行培训,CRBSI的预防,CRRT治疗中的管理 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 管路连接紧密 预冲管路的密闭 与导管连接的紧密 连接时的大无菌范围,CRRT规范化治疗,CRBSI的预防,1,出入量管理,2,凝血功能监测,3,电解质酸碱平衡的监测,4,及时处理各种报警故障,5,出入量管理,出入量管理,知晓常规剂量,评估出入量,评估生命体征,评估血流动力学,重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压 (MAP

11、)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。,一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。,CRRT规范化治疗,CRBSI的预防,1,出入量管理,2,凝血功能监测,3,电解质酸碱平衡的监测,4,及时处理各种报警故障,5,凝血功能监测,凝血功能监测,选择何种抗凝,上机前评估凝血功能,定期监测

12、凝血功能,治疗中观察出血情况,CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。 定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。 CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复,ICU中血液净化应用指南,对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量 血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。,血液净化操作规程（201

13、0版）,1、肝素 ACT；也可采用APTT。ACT/APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍。 2、低分子肝素 采用抗凝血因子a 活性进行监测。建议无出血倾向维持在5001000 U/L，伴有出血倾向维持在200400 U/L。 3、枸橼酸钠 监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍， 4、阿加曲班 可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，。,血液净化操作规程（2010版）,CRRT规范化治疗,CRBSI的预防,1,出入量管理,2,凝血功能监

14、测,3,电解质酸碱平衡的监测,4,及时处理各种报警故障,5,电解质酸碱平衡的监测,内环境的监测,内环境目标,上机前的检查,定期监测内环境,置换液配方更改,CRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。,过程：纠正不过急 定期监测，时间？ 目标：维持内环境稳态,及时处理各种报警故障,平衡报警,汽泡报警,及时解决报警,避免进空气,压力报警,减少血泵停止时间,固定管路,漏血报警,报警,加强人员培训，定期

15、进行CRRT操作培训。,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进,CRRT中健全患者医疗记录,CRRT医疗记录包括：,首次CRRT使用记录 CRRT记录 病程记录体现 各种监测记录 用药记录,评估：使用指征，禁忌症，治疗剂量，抗凝方式、通道等。 穿刺记录。 过程记录：各种指标变化，治疗方案的改变等。 并发症相关记录及处理措施 病程中治疗药物使用方法的改变等，,CRRT质量控制,CRRT质量控制,治疗前的评估,治疗前的告知,治疗中的规范化,治疗后的记录及评估,应急预案及持续质量改进,火警,停电,停水,管理脱离,凝血,CRRT机故障,应急预案,CRRT时建立应急预案,透析器破膜,感染暴发,坚持持续性质量改进,持续质量改进（Continuous quality improvement，CQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理方法 上世纪80至90年代，CQI的实践几乎普及到西方发达国家的所有医疗机构，国外很多中心通过CQI的方法改善病人预后，降低医疗费用 CQI是CRRT质量控制和改进中心义不容辞的任务,坚持持续性质量改进,作为每一个开展CRRT单位，应该如何做好CQI 了解