血透充分性及评价参考.ppt

1、血液透析的充分性及评估,岳红军,汝州市第二人民医院肾内科,1,内,容,?,血液透析充分性的定义及评估指标,?,达到充分性所采取的措施,?,尿毒症毒素及其分类,?,尿素清除指数,Kt/V,的测定,?,影响血透充分性的因素及对策,汝州市第二人民医院肾内科,2,透析充分性的定义,?,广义,患者通过治疗达到并维持较好的临床状,态，包括血压和容量状态、营养、心功能、,贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、,生活质量,汝州市第二人民医院肾内科,3,透析充分性的定义,?,狭义,透析对小分子的清除，常以尿素为代表，,即尿素清除指数,Kt/V,，包括单室,Kt/V,（,spKt/V,），平衡,Kt/V,（,eKt

2、/V,）和每周标,准,Kt/V,（,std-Kt/V,）和尿素下降率（,URR,）,.,汝州市第二人民医院肾内科,4,评价指标,?,临床综合指标,临床症状如食欲、体力等；体征如水,肿、血压等；干体重的准确评价；血液生,化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱,指标、营养指标包括血清白蛋白；影像学,检查如心脏超声波等,尿素清除指标：,URR spkt/V ekt/V std-kt/V,汝州市第二人民医院肾内科,5,充分性评估及其标准（,-,）,?,病人自我感觉良好,?,透析并发症少，程度较轻,?,血压和容量控制较好，透析期间体重增长,不超过干体重的,3%-5%,?,透前血压,140/90mmHg,，

3、透后血压,130/80mmHg,6,充分性评估及其标准（二）,?,电解质和酸碱平衡指标基本在正常范围,?,营养良好，有适当的肌肉组织,?,血液透析溶质清除较好，小分子溶质清除,指标单次血透,URR65%,，,spKt/v1.2,；目,标值,URR70%,，,spKt/v,达,1.4,7,血透充分性的目标,达到干体重、血压控制,溶质清除充分,贫血纠正,钙磷代谢平衡,酸中毒纠正,营养良好,并发症少或无,症状轻微,生活质量好，回归社会,患病率、死亡率低,8,透析不充分的表现,?,毒素潴留过多,皮肤干燥、瘙痒、汗排不出，肤色黯,贫血症状,消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）,钾、磷潴留过多,高钾血症,钙

4、沉着,水潴留过多,高血压,心功能不全,心包炎,肺水肿,9,检测血透充分性的重要性,?,血透充分性是规范化透析治疗的重要组成,部分,?,透析剂量与病人存活率显著相关,10,采取哪些措施达到充分透析呢？,11,达到充分透析可采取措施（一）,1.,加强患者教育，提高治疗依从性，以保证,完成每次设定透析时间及每周计划。,2.,定期评估、调整干体重,3.,控制透析间期体重的增长，间期体重增长,不超过,3%-5%,，一般每日体重增长不超过,1kg,。,4.,加强饮食指导，定期进行营养状况评估和,干预。,12,达到充分透析可采取措施（二）,5.,调整透析时间和频率，用生物相容性和溶,质清除性能好的透析器，调

5、整透析参数等,方式，保证血透对毒素的有效充分清除。,6.,改变透析模式（如血液透析滤过、高通量,透析等）提高对中大分子毒素的清除。,7.,定期评估有无尿毒症综合症（心血管、钙,磷代谢、贫血），及时调整治疗方案。,13,干体重的定义,?,通常指透析结束后患者将要但还没有发生,低血压综合征时的体重。,?,两种含义：,1.,每次透析时超出正常的细胞外液量的纠正,2.,如果再进行额外超滤将要出现低血压,14,干体重的评估,A.,临床评估方法,通常干体重是根据患者的症状、体检,和辅助检查共同设定的粗略值，包括患者,无不适主诉、血压正常、无水肿及体腔积,液（胸、腹水、心包积液）、无肺淤血、,X,线胸片心胸

6、比,55%,时的体重。,B.,有条件的单位可采取：,15,干体重评估新方法,技术,原理,优点,缺点,血心房利钠,肽,心房压力增高时释放，容量,过重时水平增加,易应用，对容量负荷,敏感,受心衰影响，不能发,现容量的不足，正常,值尚不确定,超声法,超声测量下腔静脉直径与体,表面积之比（,VCD,），达干,体重时,VCD,在,8-15mm/m,2,反映血容量，对水负,荷敏感,受心衰影响，测量误,差，患者变异大,放射学评估,透析后若胸部,X,线片显示肺门,血管宽度及心脏横径缩小，,心胸比,0.5,，则达到干体重,易操作,患者变异大,血容量检测,Hct,或蛋白浓度变化与血容量,成反比,易操作，透析实时测

7、,量,血容量不完全取决于,水合状态，患者变异,大,生物阻抗,人体电阻抗与体液量成正比，,光谱分析可区分细胞内外液,易操作，重复性好,易受体温及离子影响，,容量变化不敏感,16,干体重,?,干体重是个变量，随病情及营养状况等变,化而变化，如病情稳定，营养状况良好，,则干体重增加；反之则下降。,?,干体重的评价尚无金标准，临床物理检查,对干体重的判断准确性欠佳，新技术有助,于较准确地设定干体重，但新技术亦存在,各自的局限性，故对干体重的判断需结合,患者自身状况综合考虑。,?,定期检测，至少每月一次,17,尿素清除指数,Kt/V,的测定,Kt/V,Kt/V,是评价小分子溶质清除量的重要指标。,主要是

8、根据尿素动力学模型，通过测定透析,前后血尿素水平并计算得来。,目前常用的,spkt/V,、,ekt/v,和,stdkt/V,，其中以,spkt/V,因计算相对简单而应用广泛。,18,Kt/V,?,K,是透析器的尿素清除率，单位是,L/min,，,它是单位面积的清除率（,K,0,A,）和血液流速,与透析液流速的函数。,?,t,是透析时间，单位是,min,?,V,是尿素分布容积（体重,*0.58,），单位为,L,?,Kt/V,是无单位的比值，反映每次透析的尿素,清除分数，也叫尿素清除指数。,19,（一）,spKt/V,的计算,?,spKt/V=-In(R-0.008t)+,（,4-3.5R,）,*

9、UF/W,?,In,为自然对数,?,R=,透后,BUN/,透前,BUN,?,t=,透析时间（,h,）,?,UF=,超滤量,=,透后体重,-,透前体重（,L,）,?,W=,透后体重（,kg,）,20,Kt/V,测量偏差的原因分析,?,治疗时间,?,血流速度,?,血标本采集,?,透析器,?,其它,21,治疗时间,?,没有达到透析处方要求,1.,透析中出现并发症，并因此提前中止或中,间暂停透析,2.,患者迟到，或因穿刺困难影响治疗时间,3.,机器报警，使实际时间短于处方时间,22,血流速度,1.,因血管通路或透析并发症等原因，透析中,减慢了血流速度,2.,血流速度相对减慢；如血管通路原因导致,血流速

10、度难以达到透析处方要求，此时虽,然设定血流速度较高，但大部分为在循环,血流，为无效血流,23,血标本的采集,?,血标本的采集不规范可影响,Kt/v,计算,1.,透前血，是否在透析开始前采血，使用导,管者是否将封管液全部抽出并丢弃。,2.,透后血，是否停止了超滤，血流速度是否,调低或停泵，是否将透析液设为旁路，血,流调低后是否有一定的稳定时间。,24,血标本的正确留取方法,?,准确留取血标本是精确评价,Kt/V,的前提,?,按血管通路及抽血时间不同，如下操作：,1.,透前；,?,动静脉內瘘者；于透前从静脉端內瘘穿,刺处直接抽，针不要预冲,?,深静脉置管；于透前通过导管先抽出,10ml,血并丢弃，在收集血样，避免被肝素,溶液等稀释。,25,血标本的正确留取方法,?,透后；透后样本若被再循环或回血生理盐,水污染，将过高估计透析剂量。,?,在透析将结束时，将超滤率设为零，减慢,血流量,50-100ml/min,，维持,10,秒停血泵，,在,20,秒内从动脉端采血。,?,设超滤率为零，然后将透析液设置为旁,路，血液仍以正常速度运转,3-5min,后，从,血路管任何部位采血。,另注意；透析器是否有凝血。,血标本尽快送检,26,透析方案的调整,?,是否每次透析时间充分，必要时适当延长。,?,保证血流量达到处方要求。,?,规范采血,?,定期评估血管通路