卒中相关性肺炎的诊治

1、.,卒中相关性肺炎的诊治,wdx,.,概 念,卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia ,SAP）指原无肺部感染的患者卒中后早期（有人提出7天内）出现的肺实质感染。 由Hilker等首先于2003年提出 是卒中患者最常见的感染性疾病，发生率在3.9%-45%之间，平均发生率7.9%。 一项荟萃分析（n=639953）显示：SAP总发生率14.3%（脑梗死14.3%，出血 19.4%，混合 15.2%),.,概 念,约一半患者SAP发生在卒中后48小时内。 也有人将发生在卒中后 72 h 内的 SAP 称为早发性肺炎 （early-onset pneumina,EO

2、P），72 小时以后发生的 SAP 称为晚发性肺炎（late-onset pneumina,LOP） SAP使卒中患者死亡风险增高约3倍 明显增加卒中患者致残率住院时间及住院费用,.,SAP发生的常见危险因素,卒中类型、部位和严重程度：后循环缺血、卒中超过1个供血区、脑出血、深部脑梗塞累及基底节、下丘脑、杏仁核（尤其有意识障碍和/或吞咽困难者）者发生率升高 年龄： 65 岁以上的老年，年龄每增大 1 岁，SAP 的发生率增高 2% 基础疾病：并存糖尿病、高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病者发生率升高 医源性因素：使用机械通气、应用抑酸药物、预防性应用抗生素者发生率升高 其他：男

3、性、有吸烟史、喂养方式、完全仰卧位等。,.,常见危险因素风险情况,卒中患者肺部感染危险因素:一项临床观察的荟萃分析,.,常见危险因素风险情况,危险因素超过20种,但风险程度不一,最高达22.99,最低为1.11,.,常见危险因素风险情况,排前5位的SAP危险因素依次为： 多发椎体动脉供血区梗塞，OR 22.99 (95%CI 4.04-130.83) NIHSS15分，OR 14.63 (8.54-25.08) 机械通气，OR 10.20 (95%CI 7.15-14.57) 鼻胃管 ，OR 9.87 (95%CI 6.21-15.70) 吞咽困难，OR 7.50 (95%CI 2.60, 2

4、1.65),.,卒中相关性肺炎发病机理,较为复杂，目前认为主要有： 中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征（CNS injuryinduced immunodepression，CIDS） ：通过激活交感神经系统、副交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，释放相关递质破坏免疫平衡，使机体免疫功能下降，易于引发感染。 误吸：并存的吞咽障碍及咳嗽反射减弱引发,.,卒中相关性肺炎发病机理,交感神经系统（SNS）、副交感神经系统（PNS）和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴,.,认为此系SAP增加卒中患者致残率的机理,脑-肺炎症反应恶性循环学说 卒中后的免疫抑制可能是机体对脑损伤的一种保护机制，使

5、免疫细胞不会识别因血脑屏障和脑组织破坏而暴露出来的脑部抗原，从而避免免疫系统对中枢神经系统进行攻击。 卒中后发生的SAP引发的全身炎症反应可以反过来作用于中枢神经系统，重新启动针对脑部抗原的免疫反应，从而引起中枢神经系统的二次损伤。,.,SAP诊断,照搬现存的CAP或HAP诊断标准存在困难 临床表现不典型，甚至无咳嗽 意识状态改变可来自卒中，也可能来自肺炎 低氧血症可能来自于并存的心肺疾病如心衰、COPD、肺栓塞、肺不张 急性相反应如发热、白细胞及CRP升高可来自感染、也可来自卒中本身或卒中发生前存在感染，且可能会被使用的抗血小板药（Aspirin）及扑热息痛掩盖 X线胸片可因处疾病早期渗出尚

6、不明显而无特殊发现，也可因深呼吸能力及膈肌功能受损而影响拍摄效果。 需要一个恰当的诊断标准,Stroke. 2015;46:1202-1209,.,卒中肺炎共识小组意见(pneumonia in stroke consensus，PISCES),2014年9月在英国曼彻斯特举行的特别会议上制定 适用于临床实践和科研工作中非机械通气患者SAP的诊断 因数据因素，并未涉及SAP治疗方面的内容(如抗生素治疗启动时机及方案选择等)。,.,PISCES共识概要,建议将非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎统称为SAP。 住院的卒中患者在发病7 d后新出现的肺炎应归于HAP的范畴。接受机械通气的患

7、者新出现的肺炎，建议采用现有的VAP诊断标准。 建议采用改良的美国疾病预防控制中心(CDC)肺炎诊断标准(以下简称为CDC标准)作为SAP的诊断标准。 根据有无典型的胸部影像学表现，将符合改良CDC标准中其他项目的患者分为确诊病例和疑诊病例。 对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例，需在疑诊2 d后再次进行胸部影像学检查。,.,PISCES共识概要,关于CXR作用 疑诊SAP病例中，CXR具有典型肺炎表现者仅占36。其原因可能有以下几种情况： 其他临床或病理类型的LRTI综合征； CXR表现不典型； CXR检查时间过早，而肺部尚未形成典型肺炎表现； 早期抗生素治疗避免了病变进展。 认为不应将

8、CXR具有典型肺炎表现作为诊断SAP的必要条件，但可作为区分疑诊患者和确诊患者的重要依据。 白细胞计数(WBC)和C-反应蛋白(CRP)检测对于SAP的诊断价值有限。 尚无充分证据支持降钙素原(PCT)等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断。,.,SAP诊断标准(改良的CDC标准，非机械通气卒中患者),至少符合下列标准中任意1项: 无其他明确原因出现发热(体温38) 白细胞减少(12 000个/mm 3) 年龄70岁老人,无其他明确原因出现意识状态改变 并且至少符合下列标准中任意2项: 新出现的脓痰,或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加 新出现或加重的咳嗽或呼吸困难

9、或呼吸急促(呼吸频率25次/min) 肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音 气体交换障碍如低氧血症(PaO 2/FiO 2240),需氧量增加,.,SAP诊断标准(改良的CDC标准，非机械通气卒中患者),并且2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项（如果最初CXR阴性，应该于第2和第7天复查CXR）:新出现或进展的 持续性浸润性病变 实变 空洞形成 注:既往无心肺基础疾病患者,单次胸片具有上述表现中任意1项即可,.,疑诊病例和确诊病例,很可能的SAP 符合CDC诊断标准 复查或动态监测胸部X片仍缺乏典型改变 确诊的SAP 符合CDC诊断标准 胸部X线片有典型改变,.,卒中相关性肺炎诊治中国专家

10、共识（2010版）,.,SAP病原学,国内外关于SAP的病原学资料较为有限 总体病原学培养的阳性率偏低 卒中致SAP病原学标本取材尤为困难,研究显示 病原学特点为G-杆菌占49%，厌氧菌占16% 金黄色葡萄球菌占12% 以混合感染多见。,.,SAP病原学,一项meta分析研究显示 SAP与早发医院获得性肺炎和社区获得性吸入综合征的致病菌谱相似， 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌（如肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肠杆菌属等） 与卒中患者鼻腔及口咽部的常见定植菌分布大致相吻合。 郭伟等对367例SAP患者病原菌及耐药情况进行研究发现 病原菌以革兰阴性菌为主，其中铜绿假单胞菌、

11、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为优势菌， 上述菌株总体耐药率比较高，以鲍曼不动杆菌最为显著，哌拉西林/舒巴坦对临床分离的优势菌具有相对较好的敏感性； 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，并且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）。,.,SAP病原学,一项针对老年SAP患者进行的病原学回顾性研究显示 病原菌以革兰阴性菌为主，占81.82%， 其中前4位病原菌分别为肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌 革兰阴性菌对头孢他啶、头孢呋辛和头孢西丁等常用抗菌药物耐药率均超过50 革兰阳性菌占

12、9.41%，以金黄色葡萄球菌为主，对万古霉素、替考拉宁耐药率较低 真菌占8.77%，以白色假丝酵母菌为主。,.,SAP病原学,World J Emerg Med, Vol 5, No 3, 2014,.,SAP病原学,.,SAP临床预测,量表评估 PLAN评分表 A2DS2评分（年龄房颤吞咽困难性别卒中严重度，Age,Atrial fibrillation, Dysphagia, Sex, Stroke Severity） AISAPS量表（急性脑梗塞相关肺炎评分， acute ischemic stroke-associated pneumonia score） PANTHER-IS评分（

13、急性脑梗塞预防性抗菌治疗，Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic Stroke） Chumblers评分（多用于NICU） Kwons评分（少用） ISAN评分等 中性粒细胞与淋巴细胞比率 (NLR),.,PLAN评分,（神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、浅昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）,.,PLAN评分,刘改芬等分析成人缺血性卒中患者8909名 SAP发生率为12% SAP发生率随着PLAN评分增高而增高。 PLAN评分小于6分，SAP的发生率为1.38%，当评分大于19分时，SAP的发生率达58.33%。 ROC曲线下面积为0.

14、7895% CI 0.770.80 认为PLAN评分法在中国缺血性卒中患者中能够较好地预测卒中相关性肺炎发生风险。,中国卒中杂志 2018年01期,.,PLAN评分,中国卒中杂志 2018年01期,.,A2DS2评分,.,A2DS2评分,2012年由Hoffmann等提出，是目前预测SAP临床研究中积累资料最多的评分表 尚延昌等观察131例老年男性脑梗塞患者，发现A 2 DS 2 评分小于3分者SAP发生率仅为2.2%，而8分以上者发生率则升至75%。AUC为0.86（95% CI 0.784-0.911） Hoffmann 等观察15335例脑梗塞患者，总SAP发生率 7.2%. A2DS2

15、 评分为0者SAP发生率 0.3% ，评分为10者SAP发生率为39.4%， AUC为0.84; （ 95% CI, 0.830.85) Li 等观察 1142例脑梗塞患者，总SAP发生率 18.8%, A2DS 2 评分为0-4者SAP发生率 9.0% ，评分为10者SAP发生率为65.0% ， AUC 为0.836 (95% CI, 0.8030.868),.,A2DS2评分,Smith等观察 11,648包括出血性卒中在内的患者，也发现A2DS2具有很好的预测SAP能力，但其AUC稍低，为 0.79 （ 95% CI, 0.770.81)，可能与其对脑出血患者的预测能力稍低有关，对脑出血

16、者的AUC为 0.72 (95% CI, 0.67 - 0.77) 目前认为，A2DS2对德国及中国卒中患者具有很好的预测SAP能力，尤其是脑梗塞患者，且可有分层价值。 Zhang et al等观察1239脑梗塞患者，总SAP发生率 7.3%. A2DS2 评分低者SAP发生率 3.3% ，高者SAP发生率为24.7%。 A2DS2评分为5-10者发生SAP危险是A2DS 2评分为0-4者的9倍 Hoffmann 及 Li 等认为， A2DS2评分达5分以上者为发生SAP高危病人，应密切监测或开始预防性抗菌治疗。,.,A2DS2评分,A2DS2评分系统对华人SAP预测价值的外部验证：前瞻性群组

17、研究,.,AIS-APS量表,（美国国立卫生研究院卒中量表）,（小卒中及以下）,（昏迷）,（中度残疾及以上）,.,AIS-APS量表,杜庆霞等观察309例急性脑梗塞患者，总SAP发生率 12.9%. 依据 AIS-APS 评分法 ： 极高危组 28-35分 ， 发生率为90.8 高危组 21-27分， 发生率为66.5 中度危险组 14-20分， 发生率为23.5 低危险组 7-13分 ， 发生率为8.32 极低危险组 0-6 分， 发生率为3.85 认为： 利用AIS-APS 评分有助于临床工作中快速筛选出SAP 高危患者 ， 实现对 SAP患者的早诊断和早期干预。,.,PANTHER-IS

18、 评分,.,PANTHER-IS 评分,Harms 等 2013年首次提出 共观察NICU335例急性脑梗塞者，SAP总发生率31.3% 不同得分的SAP发生率分别为：0-2分 9.5%；3-5分 21.1%；6-8分 67.5%；9-12分 85.7% 以=5 分为折点，其预测 SAP 的敏感性为77.6%，特异性84.0%，PPV 67.5%，NPV 89.7% 。AUC为 0.85（95%CI 0.80-0.91） 认为可较好预测SAP发生,Acta Neurol Scand 2013: 128: 178184,.,A2DS2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分预测效能比较,Ta

19、mer等观察70例脑梗塞患者，比较A2DS2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分对SAP预测价值。结果发现， A2DS2评分对SAP预测价值优于AIS-APS、PANTHER-IS评分（AUC分别为0.847、0.798、0.715） 发生SAP高风险的A2DS 2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分折点分别为6、12、3,.,A2DS2 、AIS-APS、PANTHER-IS评分预测效能比较,.,评分量表预测效能差别原因,根据文献资料，NIHSS超过15分及吞咽困难分别可使SAP发生风险分别增高14.63、7.5倍 AIS-APS 虽然包含有NIHSS ，但权重过低，在总分3

20、5中仅占8分，而且未包含吞咽困难这一危险因素。PANTHERIS则这两个重要危险因素均未包括在内，故此两项评分量表预测SAP效能要低于A2DS2。,.,Kwons评分,.,Kwons评分,N=286,优点：简单易用 缺点：病例数较少，且观察的为30天内肺炎发生率，与目前SAP主流观点不符，指标虽为回归分析得出,但赋值较为单一，现少用。,AJIC Vol. 34 No. 2,.,ISAN 评分（integer-based pneumonia risk score）,.,ISAN评分,由Smith等2015年提出 共分析11551例卒中（梗塞和出血）患者，用11648例患者进行验证 。 SAP总发

21、生率6.7%。 对梗塞者，预测SAP效能与A2DS2相似，AUC分别为 0.79，（95%CI 0.77-0.81） ； 0.78（95% CI0.76-0.80） 根据评分结果，可分为4个层，低危组（0-5）、中危组（6-10）、高危组（11-14）、极高危组（15），其SAP发生率分别为 1.6%、 4.9%、 12.6%、 26.4%。,J Am Heart Assoc. 2015;4：1307,.,ISAN与A2DS2比较,AUC 分别为：A2DS2 0.803 95% CI 0.728-0.878; ISAN 0.783 95% CI 0.731-0.829,A2DS2 ISAN,.

22、,ISAN、A2DS2及 AIS-APS预测效能比较,共观察 201例出血或缺血性卒中患者。 SAP发生率15.5%。 高ISAN、A2DS2及 AIS-APS得分与SAP发生有关。AUC分别为0.83 (95% CI, 0.76-0.91) for the ISAN ，0.80 (95% CI, .70-.89) for the A2DS2 score， and 0.82 (95% CI, 0.74-0.90) for the AIS-APS score。 A2DS2 score 敏感性最高（87%），AIS-APS score 特异性最高(92.8%)。,.,NLR(中性粒细胞与淋巴细胞比

23、率 ),NLP=外周血中性粒细胞绝对数/淋巴细胞绝对数 Ki-Woong Nam等观察1317例急性脑梗塞患者，分析NLR对发生SAP预测价值，结果发现： NLR是独立于年龄、房颤等SAP危险因素外的危险因子(OR=1.55，95%CI 1.15-2.11） 无SAP者NLR均值为2.35（1.59-3.81），发生SAP者NLR均值为3.87（2.09-6.66） 高NLR者更易发生SAP，且SAP更重，更易出现MODS及更差预后 但文中未能提及分层折点，尚需要进一步研究,Stroke.2018;49:1886-1892.,.,SAP预防,非药物预防 防误吸 保持床头抬高30-45 入院初期避免经口进食 接受吞咽功能筛查 清除分泌物 进行呼吸肌功能训练，增强咳嗽功能 间断声门下吸引 加强手卫生和口腔护理 早期被动活动康复,.,SAP预防,药物预防策略 预防性应用抗生素 动物实验显示可降低卒中的病死率及改善预后 临床上一直饱受争议。有荟萃分析显示，预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率，但并不能降低死亡率。 一项卒中的预防性应用抗生素研究（Preventive Antibiotics in Stroke Study