ICD植入适应证指南及大型临床试验介绍

1、汕头大学医学院第二附属医院 王伟,2012 ICD植入适应证指南 及大型临床试验介绍,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）,(1)在急性症状发生1小时内， (2)先有骤然发生的意识丧失的， (3)因心脏性原因导致的自然死亡。,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16

2、:1358-1362.,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）,二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。 具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者属于二级预防的范畴。,心脏猝死(SCD)的发病率,西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% ； 全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1； 美国：250,000-350,000 / 年； 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年；,院外存活率 1%,如何救治 99%的患者?,SCD,

3、SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,心脏性猝死的预防,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级预防,一级预防,DEFINITE,SCD-HeFT,80,SCD二级预防的临床试验,CASH CIDS AVID,与心脏骤停有关的试验,CIDS,Canadian Implantable Defibrillater Study 加拿大ICD研究,CIDS背景,比较ICD与胺碘酮治疗效果的多中心随机前瞻性研究 1990-1998年 659位患者入选 - 328 ICD

4、 - 331 胺碘酮 Primary endpoint: 总死亡率,CIDS入选标准,VF/心脏骤停幸存者 持续性室速伴晕厥 持续性室速150 bpm，伴晕厥前兆或心绞痛，LVEF35% 不明原因的晕厥，EP可诱发持续性室速,16,ICD与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率19.6% （p = 0.072）,Connolly SJ. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I.March 30, 1998.,CIDS结果,CASH,Cardiac Arrest Stud

5、y Hamburg 德国汉堡心脏骤停研究,CASH背景,1987-1998年 比较发生过VT和/或VF的幸存者，应用ICD与抗心律失常药物（美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮）治疗的效果 Primary endpoint: 总死亡率,CASH入选情况,346位VT和/或VF幸存者入选 - 99 ICD - 92 胺碘酮 - 58 普罗帕酮 - 97 美托洛尔,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,Kuck K. Pres

6、ented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,19.6%,12.1%,2.0%,11.0%,Mortality (%),P = 0.047,P 0.001,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,All-Cause,Sudden Death,ICD,胺碘酮和美托洛尔,CASH结果,CASH结果,普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组（29与12，=0.012），故该组于1992年提前终止试验 平均随访两年，ICD组的总死亡率与抗心律

7、失常药物（美托洛尔和胺碘酮）组相比，降低37 ICD组猝死发生率亦明显低于药物组,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 抗心律失常药物与ICD,AVID背景,第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果 1993年6月1日 试验开始 1997年4月7日 提前终止

8、1016位患者入选 Primary endpoint: 总死亡率,AVID Investigators. Am J Cardiol. 1995;75:470-475.,AVID入选标准,VF VT伴晕厥 VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,AVID结论,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,Defibrillator Group,AA Group,Patients at

9、 Risk,104,333,644,1,016,p 0.02,AVID结论,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,对有致命的室性心律失常的患者，ICD的治疗效果显著优于抗心律失常药物 对于这些患者，ICD应作为一线治疗,AVID意义,第一个大型前瞻性随机对照研究，针对严重室性心律失常患者，比较ICD和抗心律失常药物的疗效 AVID指导委员会主席，美国印第安那大学医学院心血管科主任，著名的心脏病 学家Douglas Zipes教授指出： 这一研究结果对于致命性室性心律失常 患者的治疗明确了方向，对致命性室性心律失常患者

10、应将植入型心脏除颤器作 为首选治疗,二级预防临床研究,为什么要学习Trial,正是由于这些循证医学证据的不断积累，人们对室性快速心律失常认识的不断深化，才有不断更新拓展的适应证,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-II DEFINITE SCD-HeFT,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MADIT,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 多中心ICD临床试验,MADIT背景,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 1991-1996年 32个医学中心参加（30个在美国、2个在

11、欧洲） 研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响 主要终点：总死亡率,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT入选标准,以往发生过有Q波的心肌梗死 非持续性室速发作史 EF 3周 无CABG和PTCA的适应证,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT结果,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,5,Year,Probability of survival,Conventional therapy,De

12、fibrillator,No. of patients Defibrillator 95 80 53 31 17 3 Conventional 101 67 48 29 17 0,MADIT结论,ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54 在心肌梗塞后高危患者组，ICD作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验,MUSTT背景,1993-1999年 85个美国和加拿大的医疗中心 704位患者入选 Primary endpoint: Arrhythmic d

13、eath or cardiac arrest,MUSTT入选标准,冠心病 EF 3 beats， 100 bpm) 电生理检查诱发VT,MUSTT试验模式,EPSN=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VT N=1435 (65%),诱发出持续性VT N=767 (35%),登记,随机 N=704 (92%),拒绝随机N=63 (8%),CAD, NSVT, EF 0.40,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 试验模式随机治疗分组,诱发出持续性VTN=704,非EP指导治疗 ACE I 341:1882-90.,Protocol

14、,MUSTT 5年随访结果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided RxTotal,EP-Guided RxICD,EP-Guided RxNo ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT结论,CAD、无症状的NSVT、 EF 40%、且EP可诱发VT的患者，ICD 治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%) EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率,Buxton AE. N

15、 Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MADIT-II,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II 多中心ICD临床试验-II,MADIT-II背景,71个美国医学中心 5个欧洲医学中心 1998年1月试验开始 2001年11月提前结束 1232位患者入选 试验目的：观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率,MADIT-II入选标准,急性心肌梗塞 4周 LVEF 21岁,MADIT-II结果,MADIT-II于2001年11月20日提前结束 平均随访 23个月,Moss AJ. N E

16、ngl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II结果,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),31% Relative Reduction,N= 490,N= 742,Mortality rate,During an average follow-up of 20 months,MADIT-II结果,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,Defibrillator,Conventional,P = 0.007,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,Probability of Survival,0,1

17、,2,3,4,Year,No. At Risk Defibrillator 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-9

18、0. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,一级预防临床研究心梗高危,1 Moss AJ. N Engl J Med. 199

19、6;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-

20、54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,比较一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心梗后一级预防带来的启示,心梗后患者左室功能低下猝死的机会增加 与抗心律失常药和其它

21、治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55% 心梗后患者一级预防的效力超过二级预防,一级预防临床研究心衰高危,总 结,CIDS、CASH和AVID试验表明，与抗心律失常药物相比，ICD 能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率 MADIT、 MADIT-II试验表明对心梗后有VT或心功能不全的高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率 MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效 DEFINITE, SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率,ACC/AHA/HRS 2

22、012 心律失常器械治疗建议ICD-部分,ICD 一类治疗建议 （二级预防）,非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定. 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectati

23、on of survival with good functional capacity for more than 1 year.,AVID CASH CIDS,CIDS和AVID注册登记标准, Link研究1,女性，71岁 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室 率240次/分），给予200J同步电复律成功 心功能II级,病例一,患者有ICD适应证吗？,器质性？非器质性？你的建议,追问病史，进一步检查EKG，Echo， 心导管，心肌酶谱等，明确有无器质性心脏病，排除急性心肌梗死,病例一,10年前有心梗史 心超检查：前侧壁运动减弱，EF 40% 心肌酶谱正常,冠心病，陈旧性心肌梗死，

24、持续性VT,I类 2. 自发性持续性VT 有器质性心脏病,符合哪条适应证？一级还是二级预防？,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD 一类治疗建议 （一级预防）,心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，

25、LVEF小于35% . EF值35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 . LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 .,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADIT II +,SCD-HeFT,ICD 治疗建议,所有SCD一级预防病人植入ICD必须建立在最佳药物治疗基础之上，良好的生活质量下预计生存时间在一年以上。,病例二,男性 67岁； 有冠心病史； 一年前因心肌梗死而行冠脉搭桥术； 近来觉气

26、短而至医院检查； 心脏检查结果：没有急性缺血表现，EF 20%,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例二,答案：该患者符合MADIT-II研究的标准，2008ACC/AHA/HRS一类推荐，证据等级A类,LVEF 30% 心肌梗死1个月后，或 冠脉重建术3个月后,MADIT-II,不明原因的昏厥，伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病 心室功能正常或接近正常的持续性室速 肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素 有一项以上心脏性猝死主要危险因素，心律失常性右心室发育不良或心肌病患者的心脏性猝死的预防 服用受体阻止剂时出现昏厥和（或）室速的长

27、QT综合症,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. See Section 3.2.4, “Hypertrophic Cardiomyopathy,” in the full-text guidelines for defi

28、nition of major risk factors.,ICD II a 类治疗建议,正等待心脏移植的患者 有晕厥发病史的Brugada综合症患者 证实室速但没有导致心脏骤停的Brugada综合症患者 接受受体阻滞剂时发生昏厥和（或）室速，儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 心脏结节病，巨细胞性心肌炎，或恰加斯病的患者,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expect

29、ation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD II a 类治疗建议,LVEF 35%，心功能分级I级的非缺血性扩张性心脏病 QT间期延长综合症，有心脏性猝死危险因素 有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因 有猝死史的家族性心肌病患者 左室心肌致密化不全的患者,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical thera

30、py and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD II b 类治疗建议,病例三,男性 31岁； 由于其父患HCM，死于SCA，而至医院行心脏检查 心超：肥厚性心肌病（HCM）,问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？,病例三,答案：该患者符合ICD适应证IIa类,肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险因素 长QT综合征（LQTS） 肥厚性心肌病（HCM）,即使符合上述I、IIa和IIb类适应症，但预期

31、寿命短于1年 无休止的室速或者室颤 有明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访 药物难以控制的心力衰竭，NYHA心功能IV，无条件进行心脏移植或CRT-D治疗,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD III 类治疗建议,原因不明的昏厥，即没有可诱发的室性快速心律失常也不合并器质性心脏病 合并沃尔夫-帕金森-怀特综合症引起的房性心率失常、右室或左室流出道性室速，特发性室速，无器质性心脏病分支相关性室速 ， 经手术或导管消融术可以治愈者 无器质性心脏病，由完全可逆原因导致的室性快速型心律失常（如电解质紊乱，药物，外伤）,All