细菌耐药与抗生素合理应用

1、细菌耐药性与抗生素的合理应用，何礼贤，上海医院感染质量控制中心，中山医院，复旦大学，抗菌药物治疗策略在细菌耐药性和抗生素选择压抗时代-优化抗生素治疗政策，形成细菌耐药性，筛选抗生素选择压抗基因自发突变基因转移耐药亚组，发生抗生素耐药性，医疗机构预防抗生素耐药性的行动，敏感菌，抗生素耐药菌株的选择，抗生素导致细菌耐药，最重要的有：增加选择压；去抑制突变的不确定性(很少)；促进基因突变或耐药质粒转移；抗生素选择压力，反映了抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系。在美国，每年有1.6亿张抗生素处方，消费25，000吨，其中50%用于动物、农业和水产养殖，平均有2.75亿人。其中大约一半是不理智的。中

2、国每年生产约21万吨抗生素原料，除出口外，其余18万吨归中国所有(医疗和农业)，人均消费量为138克，是美国的10倍(中国新闻周刊，2009年3月30日)？临床抗生素使用不合理，预防性使用不当，不必要使用广谱抗生素，联合使用时缺乏细菌学和药敏知识，经验性用药不确定，抗生素知识缺乏，抗生素疗程长，细菌耐药和抗生素选择压力耐药时代的抗菌治疗策略优化抗生素政策，抗菌治疗两难，广泛应用抗生素，增加选择压力，提高耐药率；传染病的治疗仍然依赖于抗生素，但由于耐药性，抗生素的使用不断升级和扩大，这反过来又进一步加剧了耐药性，形成恶性循环；传染病的病原学诊断，尤其是早期诊断，仍然非常困难，这明显削弱了抗生素治

3、疗的针对性；新抗生素的发展已经放缓，事实上不可能有预期的“通用”药物。合理用药的定义(世卫组织，内罗毕，1995年)，患者接受的药物符合其临床需要，剂量正确，疗程充足，价格低廉，抗生素使用合理。在明确的适应症下，选择适当的药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，以使药物的治疗和预防效果最大化，从而达到杀死病原体和/或控制感染的目的。(戴资颖：实用抗菌药理学，1992)，抗生素应用的合理性和优化：合理优化目标，尽可能消除感染，治愈患者，避免和预防耐药性，防止不良反应，降低成本。根据影响初始治疗的最低代谢综合征/帕金森病、因素，参考欧洲呼吸杂志2007年修订版；163，336，033修订版，降压，

4、降压策略33，360解释，广谱覆盖以改善预后，降低耐药性，选择性压力平衡，但必须兼顾经验性治疗，靶向治疗的辩证统一，降压在临床实践中的应用，0，60，100，20，40，80，喹诺酮类、%调整129: 1210-1218，阶梯降压策略3:目前临床存在的问题，如不足如何在临床中全面覆盖和提高靶向性？流行病学资料的危险因素评价，铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，不动杆菌，柯勒夫临床耐甲氧西林金黄色葡萄球菌疾病31增补43360131-8，2000年9月，VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比率，意大利乌迪内教学医院：VAP经验性抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗，2项：添加抗耐甲氧西林金黄色葡萄

5、球菌经验性治疗，CID 200642:1764-71，通过评估风险因素避免抗生素的过度使用，Leone等，Crit Care Med 200735:379-385，*:3周内未住院，10天内未使用抗生素，不包括铜绿假单胞菌，避免过度使用抗生素，Leone等人，Crit Care Med 200735:379-385，与后来分离的病原菌的药敏控制相比，可分为两种类型：适当治疗和不适当治疗，与VAP相关的死亡率分别为10%(10/100)和27%(4/15)。经验性治疗的36例广谱抗生素中，有15例治疗不当。避免抗生素的过度使用，Leone等人，2007年医学评论；35:379-385是一项联合治

6、疗和单一治疗的随机试验，参与了：个重症监护室和28个重症监护室中心。疑似VAP病患者人数为：740人。方法：美罗培南1.0q8h环丙烷0.4q12h与美罗培南1.0q8h结果： d28死亡率RR 1.0595%置信区间0.78-1.42；P=0.74重症监护室住院时间，总住院时间，临床和细菌学反应率，NS细菌耐药率，艰难梭菌发生率，亚组分析(铜绿假单胞菌，不动，耐多药GNB)，细菌清除率，61.9% Vs 29.9%，P=0.05，临床有效率，NS结论， 1。低风险GNB:单一药物和联合治疗的结果相似；2.高危难治性GNB :联合治疗可获得较好的细菌学和临床疗效。Weistein RA。200

7、8年联合ICAAC/IDSA、反GNB足以涵盖，必须合并吗？怎么放下梯子？负责任的病原体诊断明确，针对性治疗范围狭窄，治疗效果非常好。短期治疗其他参考指标CPISPCT，图：根据CPIS的抗菌治疗持续时间，欧洲呼吸杂志2007年修订版；16:43，短期治疗减少了耐药性，795名年龄为659个月的门诊患者被随机检测阿莫西林：90mg/kg D5(N398)40mg/kg D10(n=397)，24%(基线27)在短期组鼻咽PNSP，32(基线26)或0.77(95 JAMA 2001；286:49-56，丹尼森PJ等人，27例VAP临床和气管引诱剂培养，均接受了合理和充分的初始抗生素治疗。肠杆菌

8、科N14铜绿假单胞菌N7、金黄色葡萄球菌N6、N3流行性感冒和肺链N1的所有临床参数在开始治疗后6天内显著改善。流感和肺链被完全消除，而肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌持续存在，尽管体外药物敏感性显示出敏感性。新的获得性定植，尤其是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌的定植，出现在治疗的第二周，这表明大多数VAP有效的抗生素治疗效果出现在前6天内，并且新的定植出现在第二周，这成为VAP复发的前奏。AJRCCM 2001VAP=呼吸机相关肺炎。急性生理学和慢性健康评估。丹尼森PJ，等.2001年；163:1371-1375。在VAP，27名VAP患者接受了14天的足量抗生素治疗，平均APACHE

9、 II评分为21.87.4每日临床评估每日定量气管内螺旋培养，培养阳性患者的数量，初始有机体，改编自美国医学杂志。2001年；163:1374.培养出新有机体的阳性患者数，改编自美国医学杂志呼吸标准护理医学。2001年；16:1374.欧洲401例VAP患者抗生素治疗疗程研究：累积生存率，查斯特。美国医学会杂志2003年，%，复发患者中多药耐药菌的出现，查斯特。JAMA 2003，%，抗菌治疗策略在细菌耐药性和抗生素选择性压力耐药性时代优化抗菌治疗的抗生素政策，合理的抗生素政策，最好是限制使用无适应症的抗生素优化提高疗效，节约成本，预防和减少耐药性，并限制使用抗生素以减少耐药性。目前没有高水平

10、的循证医学证据。“期望抗生素政策完全阻止耐药性的发展是不现实的”(戴维皮克)。然而，缺乏证据并不是无效的，因此抗生素政策的制定和实施永远不应该被否认。抗生素应用和耐药性之间因果关系的证据，抗生素剂量的变化与耐药率的变化平行(有例外)。医院菌株的耐药率高于社区菌株。当医院感染爆发时，耐药菌感染患者的早期抗生素应用明显高于对照组。抗生素治疗的疗程越长，耐药定植菌的可能性就越大。Shlaes等人，CID 1997年；25:584，PRSP大环内酯类药物销售金额中的耐药率(%)，以及大环内酯类药物的消费量(DDD/1000)。对来自16个欧洲国家的PRSP耐药率的回归分析表明，大环内酯类药物的使用增加

11、了PNSP的耐药率。沃纳c等。新出现的传染病。第10卷，第3期，2004年3月、0、10、20、30、40、40使用的抗生素越多，就越容易引起耐药性。有些抗生素即使不常使用也很容易产生耐药性，如对CAZ和环丙沙星耐药的铜绿假单胞菌。相反，有些抗生素即使广泛使用也不容易引起耐药性，如美罗培南的铜绿假单胞菌和头孢吡肟(Maspin)；抗生素使用的持续时间与耐药率无关，如呋喃啶和强力霉素。一般来说，一种抗生素在广泛使用后两年内没有耐药性，即使在未来很长一段时间内广泛使用，产生耐药性的可能性也很小。北地中海，2000年；84: 1407今日之拖1998；34: 107、抗生素使用强度和选择性耐药的影响

12、因素，斯图亚特利维提出了选择性耐药的“阈值”理论：个体不同于整个人群，不同群体也不同；抗生素品种和细菌耐药性之间的关系并不一致。Chunha提出，根据抗生素耐药的可能性，可分为：氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶、呋喃它丁、哌拉西林、阿米卡星、强力霉素、米诺环素、头孢吡肟(Maspin)、美罗培南。结论：抗生素使用引起的耐药程度难以确定，不能以抗生素134: 298北地中海临床2001为依据；85: 43，减少链球菌对肺炎的耐药性的可能措施，芬兰合理用药运动：1990年代初发布，减少门诊使用MAL，处方量在5年内减少42张，A组溶血性链球菌对MAL的耐药率减少48冰岛：自1990年代以来，抗生素的日使用量在4年内减少9张，PNSP在1993-1994年减少6张，美国儿童携带的PNSP减少25张：无法评估。在美国，合理用药运动对肺球耐药性的影响、抗生素政策目标的制定应分为步骤(或层次)。第一个目标是改变治疗实践。第二个目标是降低成本、提高处方质量、限制耐药性等。曼特认为最容易犯的错误是雄心勃勃。研究设计和实施应该非常科学和严格，周期可能需要更长，以防止快速成功。结果评价受多种因素影响，结论应避免简单化。公式有助于选择合理的抗菌药物治疗，frat，F因子，Fs因子之和，特殊病原体的I感